Skomplikowany zabieg chirurgii oszczędzającej staw biodrowy wykonany w Szpitalu na Klinach w Krakowie

W tym miesiącu w krakowskim Szpitalu na Klinach dr Jarosław Feluś wraz z dr. hab. Bartłomiejem Kowalczykiem wykonali u 22-letniego pacjenta z konfliktem udowo-panewkowym kompleksowy zabieg osteotomii okołopanewkowej miednicy z jednoczasowym chirurgicznym zwichnięciem stawu biodrowego. Osteotomia to tzw. buying time surgery – czyli zabieg kupujący czas pacjentowi, ponieważ w praktyce odracza on w czasie konieczność wymiany własnego stawu na sztuczną endoprotezę. Jest to szczególnie ważne w przypadku osób młodych cierpiących na dysplazję, czyli wrodzony niedorozwój stawu biodrowego, bądź pewne formy konfliktu udowo-panewkowego, w których przypadku często konieczna jest też wcześniejsza korekta panewki lub kości udowej.

Obie te procedury można już przeprowadzić w tym samym czasie (jednoczasowo), co pozwala osiągnąć lepszy efekt terapeutyczny i zmniejsza ryzyko ewentualnych powikłań. Dzięki zabiegowi pacjent zyskał szansę na życie z własnym stawem biodrowym, bez bólu i ograniczeń ruchowych.

Osteotomia okołopanewkowa (tzw. osteotomia berneńska lub osteotomia Ganza od nazwiska twórcy tej metody – szwajcarskiego ortopedy Reinholda Ganza) i chirurgiczne zwichnięcie stawu biodrowego to obecnie najbardziej zaawansowane techniki tzw. chirurgii oszczędzającej staw biodrowy, które są przeprowadzane u pacjentów z dysplazją. Zabiegi te mają charakter rekonstrukcyjny, czyli przywracają prawidłową anatomię biodra, co pozwala na zatrzymanie postępu choroby i ograniczenie rozwoju zmian zwyrodnieniowych w stawie, którym towarzyszy ból i stopniowa utrata jego funkcji. Tym samym odroczona zostaje w czasie konieczność wymiany naturalnego stawu na endoprotezę.

Oba zabiegi należą do jednych z trudniejszych we współczesnej ortopedii i wykonuje się je wyłącznie w wyspecjalizowanych centrach ortopedycznych. W Szpitalu na Klinach operacje chirurgii oszczędzającej staw biodrowy wykonuje zespół specjalistów pod kierunkiem dr. Jarosława Felusia.

Podstawowym wskazaniem do wykonania zabiegu osteotomii berneńskiej jest dysplazja stawu biodrowego, która jest najczęstszą wadą wrodzoną narządu ruchu, dotykająca 2-4% nowonarodzonych dzieci. Obecnie, dzięki wczesnej i powszechnej diagnostyce, zwłaszcza ultrasonograficznej, możliwe jest skuteczne leczenie tej choroby już w okresie niemowlęcym, gdy możliwe jest szybkie przemodelowanie dysplastycznego biodra w dojrzałe i prawidłowo ukształtowane. Czasem jednak zbyt późne wdrożenie leczenia lub jego zaniechanie prowadzi do przetrwania dysplazji (niedorozwoju), co w efekcie manifestuje się przedwczesnym zużyciem nieprzystosowanego do obciążania i chodzenia stawu biodrowego. Wówczas, nawet już u młodych dorosłych, pojawiają się i nasilają dolegliwości bólowe, rozwijają się zmiany zwyrodnieniowe i następuje ograniczenie ruchomości stawu.

„Zabieg osteotomii berneńskiej wykonywany jest przeważnie u młodych pacjentów, nawet 20-letnich, dzięki czemu pozwala im cieszyć się młodością, normalnym życiem, a przede wszystkim aktywnością fizyczną bez dolegliwości bólowych i dokuczliwego ograniczenia ruchomości stawu. Jest on też szansą dla dzieci z dysplazją stawu biodrowego czy niektórymi postaciami konfliktu udowo-panewkowego na możliwość pełnego korzystania z życia, uprawiania sportu i aktywnego wypoczynku w przyszłości” – wyjaśnia dr Jarosław Feluś, ortopeda z krakowskiego Szpitala na Klinach, który ma na swoim koncie już ponad dwadzieścia takich zabiegów. – „Z punktu widzenia chirurga osteotomia okołopanewkowa pozwala na precyzyjną i pełną korektę nawet najcięższej deformacji biodra, co skutecznie zapobiega dalszemu rozwojowi degeneracji stawu i wydłuża jego żywotność. Podczas zabiegu wycina się staw biodrowy z miednicy i obraca tak, by skorygować ustawienie panewki w stosunku do głowy kości udowej. Dzięki takiej zmianie jego położenia poprawia się biomechanika stawu biodrowego, jak również rozkład sił i obciążeń działających na staw. To z kolei poprawia jego żywotność i nie pozwala na rozwój wczesnych zmian degeneracyjnych i dolegliwości bólowych”.

Innym, nowym wskazaniem do wykonania osteotomii jest tzw. konflikt udowo-panewkowy (ang. femoro-acetabular impingement, czyli FAI), który wynikać może zarówno z nieprawidłowej budowy lub położenia w przestrzeni panewki stawu biodrowego (tzw. retrowersja panewki, czyli jej odwrócenie ku tyłowi), ale też z nieprawidłowego kształtu bliższego końca kości udowej. Nadmiar tkanki kostnej lub nieprawidłowy kształt kości tworzących staw powoduje nadmierne tarcie podczas każdego ruchu w biodrze, które powodują wtórne uszkodzenia, prowadzące do przedwczesnego rozwoju zmian zwyrodnieniowych. Uszkodzenia obejmują zarówno chrząstkę stawową, która ulega degeneracji, jak i obrąbek panewki, stanowiący jej przedłużenie, co prowadzi w krytycznych sytuacjach do jego przerwania. Nieprawidłowości w budowie kości udowej mogą mieć charakter pierwotny (wrodzony) lub wtórny, głównie w wyniku przebycia w dzieciństwie schorzeń biodra typowych dla tego okresu, np. choroby Perthesa, bądź młodzieńczego złuszczenia głowy kości udowej.

Leczenie konfliktu udowo-panewkowego polega na usunięciu nadmiaru lub deformacji kości udowej, aby umożliwić swobodny ruch w stawie, oraz na naprawie tych uszkodzeń, do których doszło w czasie trwania choroby, np. odbudowy chrząstki stawowej lub zszycia przerwanego obrąbka. W przypadku niewielkich deformacji i uszkodzeń zazwyczaj wykonywany jest zabieg artroskopii stawu biodrowego, która ma jednak pewne ograniczenia ze względu na utrudniony dostęp do tego głęboko położonego w ciele stawu.
Dlatego przy bardziej nasilonych zmianach od pewnego czasu stosuje się kolejną zaawansowaną procedurę ortopedyczną opracowaną w ośrodku berneńskim przez zespół profesora Ganza, czyli chirurgiczne zwichnięcie stawu biodrowego. Zabieg ten pozwala na bezpieczne – bez ryzyka spowodowania niedokrwienia i martwicy kości udowej dzięki poznaniu w najdrobniejszych szczegółach unaczynienia kości udowej – zwichnięcie stawu biodrowego podczas operacji, czyli wysunięcie głowy z panewki. To przełomowa metoda, umożliwiająca wykonywanie korekcji kształtu tej części kości udowej, która normalnie znajduje się wewnątrz stawu biodrowego i dotychczas uważana była za praktycznie niedostępną dla chirurgów.

„U operowanego przez nas pacjenta nieprawidłowemu położeniu panewki biodra (retrowersji) towarzyszył również nieprawidłowy kształt kości udowej. Podczas ruchu kość udowa ocierała o panewkę, niszcząc ją. Dlatego też przed przystąpieniem do osteotomii Ganza konieczna była poprawa kształtu kości udowej. W tym celu w pierwszym etapie zabiegu wykonaliśmy chirurgiczne zwichnięcie stawu biodrowego, co pozwoliło na precyzyjne usunięcie nadmiaru zdeformowanej kości udowej (tzw. osteoplastykę granicy głowowo-szyjkowej), czasowe odczepienie obrąbka stawowego, usunięcie z niego skostnień, jego naprawę i ponowne przyszycie do kostnych struktur miednicy (reinsercję). To bardzo precyzyjny, wymagający szczególnej uwagi od operatora zabieg – w polu operacyjnym, po powierzchni szyjki kości udowej przebiega niewielka tętnica, która stanowi jedyne źródło unaczynienia głowy kości udowej. Nie można jej uszkodzić, by nie spowodować martwicy kości głowy kości udowej” – tłumaczy dr Jarosław Feluś.

Podstawą sukcesu w operacyjnym leczeniu dysplastycznego stawu biodrowego, jak i konfliktu udowo-panewkowego jest kompleksowe podejście. Dla uzyskania najlepszego efektu terapeutycznego dla pacjenta patologie kostne będące przyczyną schorzenia (zarówno po stronie panewki biodra, jak i kości udowej), jak i wszystkie wtórne uszkodzenia w obrębie tkanek miękkich powinny być w miarę możliwości leczone równocześnie w trakcie tego samego zabiegu.

„Obie techniki opracowane przez profesora Ganza są rewolucyjnymi metodami, które w skuteczny sposób pozwalają osobom w młodym wieku na zachowanie funkcjonalnego własnego stawu biodrowego. Naszym celem podczas operacji jest poprawa kształtu i wzajemnego położenia poszczególnych elementów tworzących staw w taki sposób, by odtworzyć optymalne warunku biomechaniczne do dalszego funkcjonowania. To z kolei jest jednym z kluczowych czynników odsuwających w czasie pojawienie się zmian zwyrodnieniowych. W przypadku 22-letniego pacjenta jest to tak naprawdę leczenie z wyboru” – mówi dr Feluś.

Zabieg wykonany w Szpitalu na Klinach, czyli jednoczesne zwichnięcie chirurgiczne stawu biodrowego oraz osteotomia okołopanewkowa miednicy, jest jednym z pierwszych w Polsce. Podejście to wymaga wszechstronnej wiedzy od chirurga na wszystkich etapach zabiegu, ale pozwala na krótszy czas operacji, a przez to znacząco zmniejsza ryzyko powikłań (krwawienie, infekcja) mogących niekorzystnie wpłynąć na końcowy wynik leczenia.