Na osiowe spondyloartropatie może chorować nawet kilkaset tysięcy Polaków, jednak większość o tym nie wie – wskazują eksperci Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego
Podkreślają, że konieczne jest wczesne rozpoznanie, zwłaszcza że od 1 lipca refundowane są kolejne leki spowalniające postęp tych chorób
Przyczyną bólu pleców mogą być zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa lub nieradiograficzna postać spondyloartropatii
Charakterystycznym objawem tych chorób jest tzw. zapalny ból krzyża
Opóźnienia diagnostyczne w spondyloartropatiach zapalnych wynoszą średnio ok. 7 lat
Najnowsze badania pokazują, że kobiety i mężczyźni chorują z podobną częstotliwością, ale u kobiet choroba może mieć nietypowy przebieg, co jeszcze bardziej opóźnia rozpoznanie
Na spondyloartropatie zapalne chorują także dzieci i młodzież, ale dostęp do leczenie w Polsce dla najmłodszych pacjentów wciąż nie jest zadowalający
To najważniejsze wnioski płynące z raportu Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego „Osiowe spondyloatropatie w Polsce. Wczesna diagnoza, dostępność do innowacyjnych terapii oraz personalizacja leczenia kluczem do osiągnięcia sukcesu populacyjnego”. Raport został objęty patronatem honorowym Rzecznika Praw Pacjenta, patronatem konsultanta krajowego w dziedzinie reumatologii oraz Unii Stowarzyszeń Chorych na Łuszczycę i ŁZS, Ogólnopolskiego Stowarzyszenia „3majmy się razem” i Ogólnopolskiej Federacji Stowarzyszeń Reumatyków „REF”.
Spondyloartropatie osiowe (SpA), w tym zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) i nieradiograficzna postać spondyloartropatii osiowej, to grupa chorób reumatycznych, których głównymi objawami klinicznym są przewlekły ból i stopniowe ograniczenie ruchomości stawów kręgosłupa. Jest to wynik procesu zapalnego obejmującego stawy krzyżowo-biodrowe oraz stawy kręgosłupa. Choroba ma charakter postępujący i bardzo często doprowadza do całkowitego zarośnięcia stawów oraz – na dalszym etapie – skostnienia więzadeł, co skutkuje klinicznie sztywnością kręgosłupa. Podstawowym objawem klinicznym, na którym opiera się początkowa diagnostyka, jest tzw. zapalny ból krzyża. Jest to ból dolnego odcinka pleców nie ustępujący w spoczynku, nasilający się w nocy i nad ranem, z kolei ustępujący po ćwiczenia fizycznych, czyli odwrotnie niż w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa.
„Ostatnie lata przyczyniły się do większego poznania przebiegu klinicznego spondyloartropatii u kobiet, którym – z uwagi na wcześniejsze dane epidemiologiczne – nie przyglądano się tak uważnie, jak mężczyznom. Głównym objawem klinicznym, któremu przypisuje się kluczowe znaczenie w rozpoznaniu spondyloartropatii, jest zapalny ból dolnego odcinka kręgosłupa. Okazuje się jednak, że u kobiet manifestacja tej dolegliwości może nie być tak typowa jak u mężczyzn, a często objawy osiowe dotyczą także kręgosłupa szyjnego lub piersiowego. Ponadto u kobiet choroba przebiega częściej z zapaleniem stawów obwodowych i przyczepów ścięgnistych. Chorobie częściej towarzyszą, nieswoiste zapalenia jelit oraz łuszczyca, a także fibromialgia i depresja. U kobiet częściej też nie obserwujemy progresji spondyloartropatii do ZZSK, ale objawy kliniczne zapalenia są równie ciężkie” – tłumaczy dr Marcin Stajszczyk – autor raportu, przewodniczący Komisji ds. Polityki Lekowej Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownik Oddziału Reumatologii i Chorób Autoimmunologicznych Śląskiego Centrum Reumatologii, Ortopedii i Rehabilitacji.
Obie choroby różnią się tym, że w przypadku ZZSK zmiany zapalne widać na klasycznym zdjęciu radiologicznym stawów krzyżowo-biodrowych, a w przypadku spondyloartropatii nieradiograficznej konieczne jest badanie rezonansem magnetycznym tych stawów. Częstość występowania ZZSK w populacji ogólnej szacowana jest na ok. 0,3–0,4% w krajach Europy Środkowej. Nieradiograficzna postać osiowej spondyloartropatii według różnych badań dotyczy od ok. 0,1–0,5% do nawet powyżej 1% populacji. Początek choroby ma miejsce przed 45 r.ż., a szczyt zachorowań przypada na ok. 30 r.ż. Wiek rozpoznania u kobiet i mężczyzn nie różni się istotnie, ale opóźnienia diagnostyczne u kobiet są większe. Najnowsze badania pokazują, że opóźnienie rozpoznania może wynosić od 9 do 14 lat u kobiet i od 5 do 7 lat u mężczyzn.
„Wydłużona diagnostyka pozostaje nadal dużym problemem. Ból pleców, będący powszechnym objawem, nie jest niestety traktowany przez lekarzy innych specjalności jako potencjalnie zapalny. Skuteczny i powszechny screening szerokiej populacji pacjentów z bólem pleców zgłaszających się do lekarzy rodzinnych, ortopedów, medycyny pracy czy neurologów praktycznie nie istnieje. Opracowane m.in. przez reumatologów formularze przesiewowe, pozwalające na identyfikacje chorych z zapalnym bólem krzyża, nie są stosowane w praktyce na poziomie ambulatorium. Musimy wspólnie z lekarzami innych specjalności skuteczniej wyłapywać tych pacjentów. Dużym problem w praktyce klinicznej jest odmienność objawów klinicznych spondyloartropatii u kobiet. Klasyczny zapalny ból krzyża może nie dominować w początkowym etapie choroby, a dodatkowo współwystępowanie innych schorzeń jak depresja lub fibromialgia może jeszcze bardziej utrudniać właściwe rozpoznanie” – podkreślała prof. Brygida Kwiatkowska – konsultant krajowa w dziedzinie reumatologii, kierownik Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów NIGRiR w Warszawie.
Choroba dotyka także nieletnich pacjentów. Średni wiek zachorowania w przypadku młodzieńczej spondyloartropatii wynosi ok. 12 lat, a opóźnienie diagnostyczne może być porównywalne do opóźnienia u pacjentów dorosłych i wynosi ok. 6 lat. Brak szybkiej diagnozy może wynikać z odmiennego początku choroby u dzieci, u których zapalenie przyczepów ścięgnistych lub stawów dominują, a typowy zapalny ból pleców pojawia się tylko u kilku procent pacjentów. Młodzieńcza spondyloartropatia częściej rozpoznawana jest u chłopców.
„Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych może być nieme klinicznie na początku choroby, dlatego kryteria klasyfikacyjne mają mniejszą czułość w praktyce pediatrycznej. Najnowsze dane pokazują, że częstość występowania poszczególnych postaci młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS) zmienia się istotnie wraz z wiekiem. U dzieci poniżej 5 r.ż. zdecydowanie dominuje postać z zajęciem niewielu stawów. W wieku 5-11 lat postacie mogące obejmować młodzieńcze spondyloatropatie rozpoznawane są już u 18% dzieci, a powyżej 11 r.ż. aż u 38%. W Polsce, co pokazują opublikowane dane z województwa małopolskiego, dzieci z rozpoznaniem MIZS ze spektrum spondyloatropatii mogą stanowić ok. 14% całej populacji z MIZS” – zwracał uwagę prof. Zbigniew Żuber – prezes elekt Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownik Katedry Pediatrii Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego oraz Oddziału Klinicznego Pediatrii, Reumatologii z pododdziałem Alergologii, Szpitala Dziecięcego im. św. Ludwika w Krakowie.
Dostęp do leczenia biologicznego nie jest satysfakcjonujący dla pacjentów i lekarzy w Polsce. Zgodnie z danymi za 2021 r. w Polsce leczonych biologicznie było ok. 4,2 tys. chorych z ZZSK i ok. 400 chorych z nrSpA (postać osiowa i obwodowa łącznie). Wstępne dane z 2022 r. wskazują na odpowiednio ok. 4,7 tys. i ok. 500 chorych.
„Obserwowany przyrost liczby leczonych pacjentów w przypadku ZZSK jest stały na poziomie kilkuset chorych, czyli ok. 10% rocznie, a w przypadku nrSpA, z uwagi na bardzo niską bazę, ale także istotną zmianę kryteriów kwalifikacji w 2020 r., liczba leczonych pacjentów uległa w ostatnich dwóch latach podwojeniu. Biorąc pod uwagę epidemiologię i rozwój metod diagnostycznych, dostępność do leczenia biologicznego w tym wskazaniu powinna być jednak na znacznie wyższym poziomie” – mówił dr Marcin Stajszczyk.
Refundacja od 1 lipca 2022 r. iksekizumabu i sekukinumabu w ZZSK oraz w spondyloartropatii bez zmian radiograficznych będzie istotnym elementem zwiększającym skuteczność terapii dla szerszej grupy pacjentów.
„Nowe kryteria diagnostyczne pozwalają nam rozpoznać chorobę wcześniej, zanim u chorego rozwinie się zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. To z kolei daje nam większe szanse na zahamowanie postępu choroby, przez co pacjent ma szansę na normalne życie i pełną sprawność fizyczną. Stosowanie klasycznego leczenia, czyli niesterydowych leków przeciwzapalnych, daje chorym ulgę w bólu, ale może nie chronić przed postępem choroby. Leki biologiczne, w tym inhibitory TNF oraz inhibitory interleukiny 17, stanowią ogromny postęp w leczeniu chorych ze spondyloartropatią osiową. Badania pokazują, że zastosowane na wczesnym etapie choroby ograniczają postępujące uszkodzenie stawów kręgosłupa. Istotne różnice kliniczne w obrazie choroby u kobiet i mężczyzn stanowią powód większego opóźnienia diagnostycznego u kobiet, ale także – jak pokazują najnowsze analizy – mogą leżeć u podstaw różnej skuteczności leków biologicznych u obu płci. Dostęp do leków hamujących aktywność interleukiny 17, jak iksekizumab i sekukinumab, jestem zatem bardzo istotny” – podkreślał prof. Włodzimierz Samborski – prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownik Katedry i Kliniki Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu.
„W przypadku młodzieńczych spondyloartropatii spośród leków biologicznych zarejestrowane wskazanie w jednej postaci od 6 r.ż. posiada adalimumab, a w dwóch postaciach od 12 r.ż. etanercept. Żaden z ww. leków nie jest w Polsce refundowany w tych wskazaniach. Pierwszy lek hamujący aktywność interleukiny 17 – sekukinumab – został zarejestrowany do leczenia dzieci w wieku 6 lat lub starszych z oboma postaciami młodzieńczej spondyloartropatii w Europie w maju 2022 r., co może się istotnie przyczynić do poprawy rokowania u tych pacjentów. Mamy nadzieję, że będzie dostępny dla dzieci w Polsce” – dodaje prof. Zbigniew Żuber.
Leczenie biologiczne przez lata było bardzo kosztowne, ale w ostatnim czasie ceny części tych terapii znacząco się obniżyły dzięki refundacji leków biopodobnych. Realne wydatki płatnika publicznego na realizację programów lekowych z zastosowaniem adalimumabu, etanerceptu i infliksymabu pokazują, że szczyt zobowiązań miał miejsce w 2018 r. i wynosił prawie 224 mln zł.
„W latach 2017–2018 obserwowany był już istotny spadek kosztów terapii etanerceptem, ale dopiero objęcie refundacją biopodobnego adalimumabu spowodowało skokowe obniżenie obciążeń płatnika w kolejnych latach, względem 2018 r., sięgające łącznie w latach 2019–2021 prawie 423 mln zł” – zwracał uwagę dr Marcin Stajszczyk.
Analiza absencji chorobowej u osób z osiową spondyloartropatią w Polsce przedstawiona w raporcie pokazuje, że w odniesieniu do całkowitej oraz średniej liczby dni absencji chorobowej zauważalny jest pozytywny trend w przypadku pacjentów z ZZSK oraz brak istotnej poprawy w tym zakresie w przypadku chorych z nieradiograficzną spondyloartropatią w ostatnich latach względem 2017 r.
„Łączna potencjalna utrata PKB na skutek absencji chorobowej w latach 2017–2021 wyniosła według przyjętej w raporcie metodologii prawie 450 mln zł. Należy mieć jednak na uwadze, że prezentowane dane dotyczące kosztów pośrednich są z pewnością niedoszacowane, nie tylko z uwagi na analizę ograniczającą się do absencji chorobowych, ale także z powodu znacznego niedoszacowania populacji pacjentów z ww. jednostkami chorobowymi. Biorąc pod uwagę praktykę kliniczną oraz istotne opóźnienia diagnostyczne, sięgające nawet 10 lat, można założyć, że pewien odsetek chorych, którzy korzystają obecnie ze zwolnień lekarskich z rozpoznaniem choroby zwyrodnieniowej lub innych patologii kręgosłupa ma de facto nierozpoznaną chorobę ze spektrum zapalnej spondyloartropatii. Całkowita liczba dni absencji chorobowej łącznie dla kilku niezapalnych chorób kręgosłupa wynosiła tylko w 2021 r. prawie 30 mln. Biorąc pod uwagę dane epidemiologiczne wskazujące, że pewien odsetek chorych zgłaszających się do lekarza z bólem pleców spełnia kryteria spondyloartropatii, nawet ok. 1,5 mln dodatkowych dni absencji może wynikać z tych chorób w jednym roku” – podkreślał autor raportu.
„Mając na uwadze potrzeby pacjentów z osiowymi spondyloartropatiami, konieczne jest, aby system rozwinął narzędzia skutecznej diagnostyki ambulatoryjnej, ale także zwiększył wiedzę lekarzy rodzinnych oraz innych specjalistów – neurologów, ortopedów, lekarzy medycyny pracy, lekarzy rehabilitacji medycznej, którzy powinni jak najszybciej właściwie kierować pacjentów z objawami spondyloartropatii. Tylko wówczas objęcie pacjentów odpowiednią opieką będzie możliwe. Potencjał do podjęcia takich działań pojawia się wraz z oszczędnościami, które uzyskuje płatnik publiczny w reumatologii w związku z sukcesywnym rozszerzaniem dostępu do leczenia biologicznego obejmującego leki biopodobne. Dane pokazują, że realne łączne oszczędności płatnika w ostatnich latach na leczeniu biologicznym sięgają kilkuset mln zł, z czego zdecydowana większość przypada na reumatologię. Oszczędności te powinny być reinwestowane w dalszą poprawę jakości opieki w tym obszarze” – podsumowała dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka – ekspert systemu ochrony zdrowia, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz Dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia i Center of Value Based Healthcare Uczelni Łazarskiego.
