Impulsy na wagę życia – 60 lat elektroterapii w Polsce

60 lat temu w Gdańsku wszczepiono pierwszy w Polsce stymulator serca. Współczesne układy wszczepialne implantowane pacjentom z różnymi rodzajami arytmii pozwalają zaoferować chorym opcję terapii niedostępną jeszcze kilkanaście-kilkadziesiąt lat temu.
Jak podkreślają specjaliści Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, obecne możliwości elektroterapii kardiologicznej są imponujące. Tym bardziej, że dla wielu pacjentów z różnymi zaburzeniami rytmu serca jeszcze zaledwie kilkanaście-kilkadziesiąt lat temu medycyna nie oferowała skutecznej terapii.
„Wielu młodszych lekarzy nie zawsze zdaje sobie sprawę, jak mało skuteczne było przed erą elektrostymulacji leczenie chorych, zwłaszcza z zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Wystarczy wspomnieć, że 50 proc. chorych z blokiem całkowitym i epizodami asystolii (zespołami MAS) umierało średnio już po dwóch latach od rozpoznania. Pierwszy człowiek z blokiem całkowitym, któremu wszczepiono stymulator serca w 1958 roku, żył 43(!) lata dłużej dzięki elektrostymulacji, pomimo 27(!) wymian rozrusznika. Ten pacjent nazywał się Arne Larnsson, był Szwedem. Doświadczył na swoim organizmie wszystkich etapów rozwoju stymulatorów serca, od końca lat 50. XX wieku do początku bieżącego stulecia. Pan A. Larnsson zmarł w 2001 roku w wieku 86 lat” – mówi prof. Grażyna Świątecka, wieloletnia Kierownik II Kliniki Chorób Serca Akademii Medycznej w Gdańsku (obecnie Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego) i była przewodnicząca Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
W drugiej połowie lat 60. XX wieku dokonano pierwszych implantacji stymulatorów serca w kolejnych ośrodkach akademickich w Polsce. Ze względu na specyfikę pierwszych układów stymulujących i konieczność naszywania elektrod na serce zabiegi były wykonywane przez chirurgów ze wskazań ustalanych przez kardiologów.
W latach 1963–1966 wszczepiano rozruszniki o „sztywnym”, nieprzerwanym rytmie (nie reagujące na ewentualnie pojawiający się rytm własny pacjenta) i elektrody nasierdziowe pochodzące ze szwedzkiej firmy Elema-Schoenander. Od 1967 roku stosowano jednobiegunową elektrodę czynnie, drugą elektrodę stanowiła w tym układzie obudowa samego stymulatora.
W początkowym okresie rozwoju elektrostymulacji w Polsce wszczepiano, podobnie jak w innych krajach, stymulatory działające od roku do trzech lat. Układy te były wyposażone w baterie cynkowo-rtęciowe. Kolejne lata przyniosły dalszy postęp w zakresie elektroniki, pozwalający na konstrukcję stymulatorów z zastosowaniem baterii litowych i tym samym wydłużenie żywotności rozruszników do ponad 10 lat.
„Następnym etapem rozwoju elektroterapii było skonstruowanie stymulatorów wysyłających impulsy elektryczne „na żądanie” (on-demand), z programowaną częstością tych impulsów i regulowaną amplitudą (napięciem impulsu). Programować można było także czułość stymulatora, pozwalającą na rozpoznawanie rytmu własnego pacjenta. W kolejnych latach w układach dwujamowych programowalne było opóźnienie przedsionkowo-komorowe oraz funkcja rate responsive (adoptowana do wysiłku częstość stymulacji). Pojawiły się również funkcje diagnostyczne, z pamięcią holterowską rejestrowanych zaburzeń arytmicznych. Postęp techniczny pozwalający na rozwój elektrostymulacji dotyczył także ewolucji elektrod. Początkowe „łaty”, „guziki” naszywane na serca zastąpiono elektrodami przezżylnymi z końcówkami zaczepowymi, porowatymi (platyna, węgiel aktywny, steroidy), pozwalającymi na zmniejszenie poboru energii z baterii i obniżenie odczynowości tkanek. Wprowadzenie elektrod przezżylnych umożliwiło kardiologom całkowite przejęcie implantacji stymulatorów od chirurgów. Dokonało się to ostatecznie około połowy lat 80. XX wieku. Ulepszane urządzenia stymulujące docierały do Polski w latach 70. i nawet 80., z pewnym opóźnieniem, by pod koniec ostatniej dekady ubiegłego wieku i na początku bieżącego stulecia dorównać światowym trendom elektrostymulacji” – mówi prof. Grażyna Świątecka.
Na początku lat 70. rozszerzono wskazania do implantacji stymulatorów, wszczepiając je u pacjentów z chorobą węzła zatokowego. Dalszy postęp w zakresie elektroterapii u pacjentów z chorobą węzła zatokowego wiązał się z wprowadzeniem w połowie lat 80. XX wieku stymulacji przedsionkowej, tak zwanej fizjologicznej. Na połowę lat 80. przypada wprowadzenie stymulacji dwujamowej. W ostatniej dekadzie ubiegłego wieku wprowadzono stymulację u pacjentów z kardiomiopatią przerostową.
„Na przełomie XX i XXI wieku nie bez oporów, z powodu jeszcze nieprecyzyjnie ustalonych wskazań, wprowadzano resynchronizującą stymulację komór u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca i zaburzeniami przewodzenia śród- i międzykomorowego. Na lata 70. ubiegłego wieku w kardiologii światowej przypada konstrukcja kardiowertera-defibrylatora (ICD, implantable cardioverter-defibrillator). W 1980 roku pochodzący z Polski Mieczysław (Michel) Mirowski doprowadził do wszczepienia pierwszego defibrylatora u człowieka. W Polsce pierwszy defibrylator implantowano w Katowicach w 1986 roku, natomiast pierwszy ICD z elektrodami przezżylnymi wszczepiono w Gdańsku w 1995 roku. Od połowy lat 90. powstawały kolejne ośrodki implantacji ICD. Obecnie urządzenia te, podobnie jak stymulatory serca, wszczepia się na oddziałach kardiologicznych niemal wszystkich szpitali większych miast w Polsce” – zaznacza prof. Grażyna Świątecka.
Ostatnie lata to stały rozwój metod elektroterapii.
„Ponieważ pietą achillesową układów stymulujących i defibrylatorów pozostają przezżylne elektrody, nastąpił naturalny rozwój metod alternatywnych. Do powszechnego użycia w Polsce w 2014 roku weszły podskórne kardiowertery-defibrylatory. Nie wymagają one zajmowania układu naczyniowego elektrodami, ponieważ wszystkie elementy układu, jak wskazuje jego nazwa, umieszczane są podskórnie. Korpus defibrylatora zlokalizowany jest w okolicy pachowej a elektroda wzdłuż lewej krawędzi mostka. W leczeniu wolnych rytmów możemy stosować natomiast wynalazek ostatnich lat – stymulator bezelektrodowy. To mała „kapsułka” implantowana bezpośrednio do prawej komory serca poprzez żyłę udową. Spełnia ona dokładnie taką samą funkcję, jak układy stymulujące z elektrodami przezżylnymi” – wyjaśnia dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca GUMed, przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Zdaniem ekspertów szybki rozwój metod elektroterapii wymusza tworzenie odpowiednich wytycznych ułatwiających podejmowanie decyzji, komu należy wszczepić jakie urządzenie, aby osiągnięty efekt terapeutyczny był maksymalny a jednocześnie ryzyko wystąpienia powikłań możliwie najmniejsze.
„Wytyczne są opracowywane przez ekspertów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (The European Society of Cardiology, ESC), nierzadko przy udziale polskich specjalistów. W kraju powstają także zalecenia osadzające wytyczne europejskie w polskich realiach. Eksperci Sekcji Rytmu Serca przygotowali takie publikacje zarówno w obszarze terapii z wykorzystaniem podskórnych kardiowerterów-defibrylatorów, jak i stymulacji bezelektrodowej” – mówi dr hab. n. med. Maciej Kempa.
W najbliższych latach specjaliści elektrofizjolodzy spodziewają dalszego rozwoju metod leczenia arytmii.
„Oczekujemy zmniejszenia rozmiarów wszczepianych implantów, zwiększenia ich niezawodności oraz wydłużenia czasu działania baterii. Jednym z celów statutowych Sekcji Rytmu Serca jest dbanie, aby nowe technologie możliwie szybko docierały do naszego kraju i żeby nasze środowisko dysponowało odpowiednią kadrą medyczną pozwalającą na ich bezpieczne i skuteczne stosowanie” – zaznacza przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.