W polskim systemie zdrowia jest wciąż obecnych wiele mitów oraz zaklęć. Pierwszy głosi „za tak małe pieniądze nie da się leczyć”, a drugi „system jest tak dziurawy, że ile się nie wleje to tyle wycieknie”. Oba są głęboko niesprawiedliwe. Jak jest naprawdę? I czy w zdrowiu potrzebujemy ewolucji czy rewolucji – Annę Gołębicką* pyta Agnieszka Katrynicz.
To jak jest z tymi pieniędzmi w ochronie zdrowia? Jest ich za mało, za dużo?
Putin inflacja, za mało pieniędzy, stagnacja, bo COVID. Prawda i nieprawda jednocześnie. XXI wiek to czas uproszczeń i haseł. I aby się móc wypowiadać należy spojrzeć na sprawy głębiej. Czy na zdrowie przeznaczamy za mało pieniędzy? Gdy przyjrzymy się danym z Raportu OECD Health at a Glance 2023 to widać, że nasze 6,7 odstaje od średniej 9,3. Tylko, że na początek trzeba przyjrzeć się, ile stanowią nakłady publiczne a ile prywatne. Potem, gdzie jest cena równowagi segmentu medycznego w danym kraju a co za tym idzie co na przykład ma obywatel USA z tego ich 16,6%.
Kolejnym problemem jest liczba lekarzy. Powszechnie się uważa, że mamy ich w Polsce za mało, tymczasem zajmujemy 6. miejsce w UE. To nie najgorzej. Danymi można operować dowolnie. Kluczem jest zastanowienie się jakie mamy cele, gdzie chcemy dojść a potem do tego sprawdzać kapitał, zasoby i liczyć potrzebne pieniądze. Zanim ruszymy podróż najpierw ustalmy gdzie mamy dojechać, potem sprawdzamy, czy pojazd da radę, naprawimy, wymieniamy, uszczelniamy a na koniec tankujemy, ile trzeba – a nie odwrotnie. Często eksperci trywializują temat orzekając „że jest za mało pieniędzy”. Bo porządki i uczelnianie wymaga wysiłku, a jak wiadomo człowiek to istota w większości minimalizująca wysiłek. I w sumie komu to przeszkadza, że okna w szpitalu otwarte a ogrzewanie rozkręcone na maksa, że woda cieknie z kranu, że nie ma transparentnej kolejki, do której nie da się nikogo – poza stanem ratowania życia – wcisnąć? Komu przeszkadza, że o 14 w szpitalu właściwie gasi się światło, a gabinety i sprzęt odpoczywają? W prywatnym biznesie by przeszkadzało właścicielowi. W publicznym systemie ochrony zdrowia wszyscy jesteśmy właścicielami, a jak coś jest wszystkich, to znaczy, że jest niczyje. Cała nadzieja w nowych managerach, bo jak się trafi zasiedziały „gabinetowiec” to będziemy musieli czekać do jego emerytury. W międzyczasie placówka będzie zadłużana i oddłużana, a pacjent będzie wolał zaryzykować transport do innego miasta niż trafić do swojego lokalnego szpitala.
I popatrzmy na to szerzej. Przez pryzmat państwa, który ma określony budżet i wie, że nadmierne podnoszenie podatków w końcu przynosi spadek przychodów, a „doprodukowanie” pieniędzy kończy się inflacją, a inflacja wychłodzeniem gospodarki. Kołderka zawsze krótka a całe zabawa polega na tym, aby za celami a nie głośnością wołania – szły pieniądze, które będą wydatkowane z maksymalizując wartości dla obywatela przy jednoczesnym minimalizowaniu marnotrawstwa.
Dlatego najpierw trzeba policzyć co chcemy kupić a potem, ile to powinno kosztować a potem nam wyjdzie, jak jest naprawdę.
Jak duża jest skala marnotrawstwa?
Każde przedsiębiorstwo ma zawsze w planie kilka procent odchyleń i to jest normalne i nieuniknione, ale jak patrzę na niektóre projekty to mogę powiedzieć, że było tam o 100% za dużo pieniędzy, bo projekt trafił do szuflady. Inne, w warunkach rynkowych, można by zrealizować za 20- 30% ich wartości. Same niewykupione leki oznaczają miliony strat, bo pacjent nie wraca do zdrowia i będzie potrzebował kolejnych wizyt i dalszego leczenia. Praca bez KPI. Brak organizacji. Podwójne badania, bo nie ma w systemie. Jak to zestawimy to z budżetem na ochronę zdrowia plus za chwilę KPO to się robią miliardy, które przelatują gdzieś bez efektów.
Czy to rzeczywiście zmarnowane pieniądze? W powszechnej opinii przepłaciliśmy za kardiologię interwencyjną, jeszcze minister Radziwiłł wygłaszał zdania w stylu „wystarczy przejść koło szpitala, żeby mieć wszczepiony stent, a niektórzy Polacy już ich mają kilka”, ale tak naprawdę to dobrze wydane pieniądze – jakość opieki kardiologicznej się poprawiła, a potrzeby tych pacjentów właściwie w całości są zaspokojone. Celowo pomijam tu pandemię która spowodowała, że znowu zachorowania rosną.
Dobry program to ten, który czyni pacjenta zdrowszym i sprawniejszym. KOS zawał pokazuje, że jest świetny, bo daje efekty zdrowotne. Kardiologiczna opieka koordynowana też. To są programy wielospecjalistyczne, które budują współpracę i zmieniają nawyki. Wysokie wyceny sprzed lat, na pewno rozwinęły ten segment biznesowo, ale nie szły w parze za mniejszą śmiertelnością. Medycyna to trudna sztuka. Zawsze jest ta cienka linia czy zagrożenie zabiegiem nie jest większe niż jego nie przeprowadzenie. Bardzo źle by się działo, gdyby wysoka wycena była ostateczną determinantą takich decyzji.
Pamiętajmy, że właśnie tak fundamentalne dokumenty jak Plan dla Chorób Rzadkich i Polityka Lekowa właśnie przestały obowiązywać. Nie ma kontynuacji. Oczywiście i wcześniej były to dokumenty, których nikt nie wdrażał, kolejne zadrukowane kartki z których niewiele dla pacjeta wynikało. Podobnie z Krajową Siecią Onkologiczną – nie istnieje a obowiązek jej uruchomienia znowu przesunięto. Czy w takim razie warto tracić czas na ich ponowne uchwalanie tego typu aktów strzelistych?
Kolejne zadrukowane kartki marnują i pieniądze, i czas. Należy je przejrzeć, wyciągnąć wnioski, gdzie jest w nich ten słaby punkt powodujący, że nie zadziałały i poprawić jeśli jest to możliwe. Jeśli coś na wielu płaszczyznach nie pasuje należy stworzyć rozwiązania, tak aby pasowały ale przede wszystkim trzeba zobaczyć czy pasują do całej układanki, czyli strategii. A żaden dokument z szuflady jeszcze świata nie zmienił. Dlatego więcej płaci się ludziom którzy piszą strategią niż tym co piszą i ją wdrażają bo strategia bez wykonania to nic.
Ja ma wrażenie, że polski system ochrony zdrowia się nie tylko nie rozwija, a wręcz się cofną do czasów lat 80 ub. wieku, kiedy to lekarza i operację trzeba było sobie „załatwić”, „wykombinować”.
Ostatnio usłyszałam zdanie, że wtedy to jeszcze działał i centralne planowanie całkiem mu służyło, ale tak to jest że to co za nami zawsze wydaje się mniej groźne. Nawet kolejki za papierem toaletowym lat 80 wyglądają teraz jakoś tak zabawnie. Zatem gdzie aktualnie jesteśmy. Medycznie? Lata świetlne dalej. Organizacyjnie? Czasem trzeba przyszorować o dno aby się od niego odbić. Mam wrażenie, że my o dno już poszorowaliśmy. Nie jest mitem tylko faktem to, że pacjenci szeptem rozmawiają w szpitalu o sposobach na. Od znajomych można dostać instrukcję, że jak do szpitala to trzeba udać się na prywatną wizytę za 500 czy 1000 zł, bo jest to wytrych. Sytuacja idealna – pacjent płaci za wizytę po prostu. Nikt go nie zmusza. A gdy okazuje się, że jest źle lekarz organizuje opiekę w celu ratowania życia. Cienka linia przebiega wokół pieniędzy – czyli na styku prywatnych gabinetów i przychodni a tych na NFZ. Dlatego coraz częściej pojawiają się głosy, że lekarz powinien być wynagradzany dobrze w publicznej ochronie zdrowia i wybierać tylko jedną ścieżkę.
Ale z dobrych wieści. Zarządzanie placówkami się profesjonalizuje. Wychodzimy z mitu, że najlepszy zarządzający to lekarz. Bo to to dopiero jest szkodliwy mit. Skąd lekarz ma wiedzieć co to bilans, cash flow, przychód, rozchód, koszt, CKW, TKW, koszt stały, zmienny, amortyzacja, nie mówiąc już o nazwach systemów jakie trzeba wdrożyć. W zarządzaniu jak w leczeniu potrzebne są wiedza i doświadczenie, umiejętności oraz kompetencje twarde i miękkie. Lekarz potrzebny jest w teamie zarządzającym, ale to ma być team specjalistów różnych dziedzin.
Polecamy także I część rozmowy:
Gołębicka: Branża medyczna jest dworem Ludwika XVI. Debatujemy, obdzielany się nagrodami, a pacjent jak stał w kolejce tak stoi
Czy my w ogóle potrzebujemy kolejnej reformy ochrony zdrowia? A może po prostu potrzeba kilku drobnych zmian, które „pociągną” resztę? Np. tej żeby w przychodniach ktoś odbierał telefon, a na wizytę czy badanie można się było zapisać np. on-line?
Natychmiast i to rewolucyjnej. Trzeba nam po pierwsze systemu aby wszystkie segmenty ochrony zdrowia się widziały, a co za tym idzie systemu informatycznego, bo dzisiaj wygląda to jak liczenie na kalkulatorze. Co placówka to rozwiązanie. System sprzedawco- -systemo-centryczny. I prowadzimy szerokie dyskusje o ochronie danych. Estonia technologię blockchain zaczęła wprowadzać już dwadzieścia lat temu. Ma ją również Wielka Brytania. Taki system powinien pokazywać wszystko co dotyczy zdrowia pacjenta, ale i wyłapywać podwójnie umówione wizyty, krzyżujące się leki, placówki gdzie najszybciej zrealizujesz wizytę.
System to coś co się widzi na wielu poziomach. Przesunięcie opieki szpitalnej niżej. Koniec z hospitalizacjami, które powinny być załatwione w ambulatorium. POZ przejmuje na siebie rolę podstawy, a nie siedzi cicho i liczy że jakby co „to na SORze jakoś pacjenta ogarną”.
I teraz idziemy dalej. Zamiany technologiczne jako oszczędność czasu medyków i zwiększanie szans na trafną diagnozę.
Te zmiany technologiczne pociągną za sobą także inną organizację pracy…?
Zdecydowanie. Trzeba zbudować kulturę organizacji. Dajmy spokój z tą magiczną empatią wystarczy jak lekarz czy pielęgniarka będzie profesjonalna i kulturalna. Poinformuje co się dzieje, jaka jest sytuacja, rokowania, dalsze postępowanie i upewni się, że pacjent to wszystko zrozumiał. Są w Europie kraje gdzie przed wejściem pacjenta medyk ma się zapoznać z jego dokumentacją by nie ślęczeć z głową w papierach albo komputerze. Potrzebny nam system medyczny oparty na wspólnym celu i wartościach, a nie ciągłym biadoleniu.
To jest ogromna zmiana, bo dotyczy zmiany rytuałów i mentalności. Trzeba odboogowić lekarza, nauczyć organizacji pracy, wzajemnego szacunku. Trzeba dać system, a nie zbiór procedur w których zdarzają się opłacalne okazje, bo to rodzi patologie. Bezpieczeństwo i ramy prawne to podstawy na których można budować.
Kiedy ludzie poczują się bezpieczni i docenieni w organizacji, szanowani nie będą mieli poczucia, że konkurs na frajera toczy się obok. A dzisiaj tak jest. Druga sprawa to przepływ informacji. Brak informacji powoduje projektowanie własnych treści i karmienie swoich lęków. Poczucie, że ktoś ma lepiej niż ja i wszyscy czekają na mój błąd. Tak nie da się pracować. Ludzie muszą sprawiedliwie zarabiać, przestać robić wyścig który zawód ważniejszy, czuć się zespołem, gdzie wszyscy są ważni, wyjątkowi i na swoim miejscu. Powtórzę – każdy jest ważny. Niewidzialna dla wielu salowa też.
*Anna Gołębicka: Ekonomistka. Strateg komunikacji i zarządzania. Autorka wielu strategii komunikacji idei i produktu. Doradca zarządów instytucji (Narodowy Instytut Dziedzictwa, Departament Ochrony Zabytków, Górnośląsko Zagłębiowska Metropolia, Muzeum Powstania Warszawskiego) i znanych marek (Gatta, Paged, Agata, Ochnik, Valeant, Grena). Od wielu lat jako doradca, strateg, negocjator i mediator związana z branżą medyczną (OZZL, Porozumienie Rezydentów OZZL, OZZPF, KZZPML, Niezależny Zespół Ekspertów Continue Curatio, KIF, NIL, OIL Warszawa).
Zarządzała marketingiem i rozwojem m.in. kanałów tematycznych CANAL+ Cyfrowy. Wcześniej związana z TVN. Doświadczenie strategiczne zawdzięcza długoletniej pracy jako dyrektor strategii (Martis, GREY Group). Autorka publikacji i wykładów i webinarów z dziedziny komunikacji. Autorka książki „Nie pokazuj szefowi”, felietonistka Polska The Times i Medekspress. Prowadzi zajęcia z komunikacji w Akademii Leona Koźmińskiego i w KSAP.
Współpracuje jako ekspert z Centrum im. Adama Smitha.