W Polsce co roku odnotowuje się około 22 tys. nowych przypadków raka płuca i 23 tys. zgonów z jego powodu. Aż 85 proc. zachorowań stanowi niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP), a wśród tych chorych najczęściej diagnozowany jest rak gruczołowy, który stwierdza się u około 45 proc. chorych na NDRP. Występowanie raka gruczołowego często związane jest z obecnością mutacją w genie EGFR, kodującym receptor dla naskórkowego czynnika wzrostu.
„Zidentyfikowanie czynnika uwrażliwiającego komórki nowotworu na te leki – mutacji aktywujących w genie EGFR – znacznie poprawiło rokowanie pacjentów. Leki te okazały się bardziej skuteczne niż stosowana wcześniej u wszystkich chorych chemioterapia” – tłumaczy dr hab. Magdalena Knetka-Wróblewska, onkolog kliniczny z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej NIO-PIB w Warszawie.
Dodaje, że leki celowane są lepiej tolerowane i przez lata standardem było stosowanie leków celowanych jako jedynej formuły leczenia.
W ostatnich miesiącach jednak okazało się, że dodanie do leków celowanych chemioterapii lub bispecyficznego przeciwciała anty-EGFR i anty-MET – poprawia wyniki leczenia.
„Mutacja w genie EGFR jest wykrywana u około 10, nawet do 14 proc. chorych na raka gruczołowego płuca” – tłumaczy prof. Paweł Krawczyk, kierownik Pracowni Immunologii i Genetyki w Katedrze i Klinice Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Dodaje, że dla chorych na raka gruczołowego z mutacją EGFR znacznie poszerzyły się możliwości terapeutyczne. Mimo to, obecnie tylko 20 proc. z nich przeżywa 5 lat od diagnozy, a 25-40 proc. nie ma szans na otrzymanie kolejnej linii leczenia z powodu śmierci lub pogorszenia stanu ogólnego. Dlaczego tak się dzieje?
„We wszystkich grupach chorych, niezależnie od stopnia zaawansowania nowotworu, powinniśmy rutynowo wykonywać badania molekularne. Mają one dwa cele: kwalifikację do leczenia ukierunkowanego molekularnie oraz wykluczenie możliwości stosowania immunoterapii, z której pacjent nie odniesie korzyści, jeśli ma mutację EGFR” – tłumaczy prof. Paweł Krawczyk.
W warunkach polskich, jak podkreśla ekspert, każdy chory na raka gruczołowego płuca powinien być diagnozowany w kierunku co najmniej pięciu markerów: mutacji w genach EGFR i KRAS, rearanżacji ALK i ROS1, a także ekspresji PD-L1. Niestety, nie wszystkie ośrodki mają program lekowy, więc skoro nie mogą leczyć, to nie diagnozują.
Kolejnym problemem jest ograniczona ilość materiału biologicznego. Pobierany najczęściej podczas bronchoskopii może być bardzo skąpy, zawierać zaledwie kilkadziesiąt komórek nowotworowych, co uniemożliwia wykonanie sekwencjonowania nowej generacji (NGS). Jak tłumaczy ekspert, w takim przypadku trzeba wykonać testy jednogenowe, ale zlecenie badania NGS jako badania pierwszoplanowego bez możliwości przejścia do innych technik genetycznych powoduje dramatyczne wydłużenie procesu diagnostycznego.
Wieloetapowość diagnostyki w raku płuca sprawia, że w niektórych miejscach w Polsce trwa ona trzy miesiące, a bywa, że nawet pół roku.
„A w tym czasie choroba dramatycznie progresuje bez leczenia. Jeśli pacjent z zaawansowaną chorobą czeka pół roku na diagnozę, może się okazać, że nie zakwalifikuje się już do leczenia” – wyjaśnia prof. Krawczyk. Dlatego konieczne jest zcentralizowanie leczenia chorych na raka płuca w wyspecjalizowanych ośrodkach mających dostęp do nowoczesnych metod obrazowania, pracowni bronchoskopowych, laboratoriów patomorfologicznych i genetycznych. „Na pewno wprowadzenie lung cancer unitów mogłoby ten problem rozwiązać” – mówi.
W ostatniej dekadzie w diagnostyce i leczeniu raka płuca nastąpiły spektakularne zmiany i nadal jest postęp.
„To jest właśnie zaskakujące, bo wydawało się, że już nie będziemy mieli żadnych pomysłów na nowe terapie” – przyznaje prof. Krawczyk.
Dodaje, że najnowsze badania pokazują, że udało się osiągnąć jeszcze lepsze wyniki leczenia. Pojawiły się bowiem dwie istotne nowości w leczeniu chorych z mutacją EGFR. Do niedawna mieliśmy monoterapię z użyciem inhibitorów kinazy tyrozynowej EGFR. Natomiast to, co wydarzyło się w ostatnich latach to skojarzenie dwóch metod leczenia.
„Do jedynego leczenia, jakie mieliśmy dodano chemioterapię, co przekłada się na jeszcze dłuższy czas wolny od progresji i lepsze przeżycie całkowite. Druga nowość to skojarzenie doustnego inhibitora kinazy tyrozynowej z pierwszym bispecyficznym przeciwciałem skierowanym przeciwko EGFR i MET. Uzyskano w ten sposób spektakularne przedłużenie czasu wolnego od progresji i czasu przeżycia całkowitego” – mówi prof. Krawczyk.
Te połączenia stanowią pierwsze leczenie celowane, które w pierwszej linii leczenia wykazało istotną korzyść zarówno pod względem przeżycia całkowitego, jak i przeżycia wolnego od progresji w porównaniu z dotychczasowym standardem (monoterapią). Ale w drugim przypadku, terapia nie zawiera chemioterapii.
Z kolei bispecyficzne przeciwciało anty-EGFR i anty-MET w połączeniu z chemioterapią to również jedyna dostępna opcja terapeutyczna, która wykazała istotną korzyść w pierwszej linii leczenia u chorych z rzadką mutacją – insercją w eksonie 20 genu EGFR – grupą chorych, u których 5-letnie przeżycia sięgają zaledwie 5 proc. i która dotychczas nie mogła liczyć na skuteczne leczenie ukierunkowane molekularnie. Ponadto terapia ta znajduje także zastosowanie w drugiej linii leczenia – u chorych, którzy wcześniej byli leczeni dostępnym inhibitorem EGFR w monoterapii, i u których doszło do progresji choroby.
Wszystkie trzy nowe schematy nie są u nas dostępne. W Polsce nadal standardem pozostaje monoterapia.
„Możemy też stosować stare generacje inhibitorów EGFR, które są o wiele mniej skuteczne, ale czasami przydatne, jeśli z jakiś powodów nie możemy zastosować inhibitora trzeciej generacji” – zaznacza ekspert.
Leczenie NDRP niezależnie od stopnia zaawansowania, także z obecnością przerzutów może być skuteczne. Jak podkreśla mówi dr hab. Magdalena Knetka-Wróblewska większość chorych w krótkim czasie po rozpoczęcia leczenia lekami celowanymi zaczyna czuć się lepiej – zmniejszają się objawy choroby, takie jak kaszel czy problemy z oddychaniem i poprawia się ogólne samopoczucie chorych.
„Wielu pacjentów pracuje zawodowo, realizuje swoje plany rodzinne, podróżuje. Nierzadko skuteczność leków celowanych utrzymuje się przez kilka lat, co pozwala na prowadzenie aktywnego życia” – mówi.
