O co Polki powinny pytać ginekologów? Profilaktyka zakażeń i leczenie zmian wywołanych przez HPV

Rak szyjki macicy odbiera życie ok. 300 tysiącom kobiet na całym świecie rocznie. W sierpniu 2020 roku Światowa Organizacja Zdrowia przyjęła plan eliminacji choroby dzięki strategii 90-70-90. Co to oznacza?

Szczepienia: 90% dziewcząt w pełni zaszczepionych szczepionką HPV przed ukończeniem 15 roku życia;
Badania przesiewowe: 70% kobiet poddanych testom wysokiej czułości przed 35. rokiem życia i ponownie przed 45. rokiem życia;
Leczenie: 90% leczonych w stanach przedrakowych i z inwazyjnym rakiem szyjki macicy.

Niestety Polska ciągle nie ma wdrożonej strategii populacyjnych szczepień przeciw HPV i z udziałem Polek w badaniach przesiewowych nie jest najlepiej.
Czy jesteśmy zatem bezradni? Eksperci przekonują, że niezupełnie.

Cytologia na podłożu płynnym była jednym z bohaterów niedawnego Kongresu Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników który odbył się we Wrocławiu. Przede wszystkim dlatego, że powinna być standardem a nie jest niestety w Polsce finansowana ze środków publicznych. Czym się różni cytologia na podłożu płynnym od tej obecnie powszechnie wykonywanej? Z punktu widzenia pacjentki – niczym. Z punktu widzenia lekarza – daje większą pewność prawidłowego wyniku cytologii.

„Na 1000 przebadanych kobiet cytologia konwencjonalna nie wykryje zmian u ośmiu kobiet. Cytologia na podłożu płynnym jest dokładniejsza, ale nadal nie wykryje zmian u sześciu kobiet” – wyjaśnia prof. Robert Jach z Uniwersytetu Jagiellońskiego, przewodniczący Sekcji Patologii Szyjki Macicy, Kolposkopii i Cytologii PTGiP. Ale cytologia na podłożu płynnym daje coś więcej. Daje mianowicie możliwość przeprowadzenia testów w kierunku DNA wirusa HPV – a co za tym idzie zwiększa szanse na uniknięcie błędnej diagnozy. „Na 1000 pacjentek 'zgubimy’ wtedy 2” – dodaje profesor Jach.

W 2008 roku profesor Harald zur Hausen otrzymał nagrodę Nobla za odkrycie związku między zakażeniami przetrwałymi wirusami HPV i rakiem szyjki macicy. Jego badania pozwoliły już wcześniej na rejestrację szczepionek przeciw najbardziej onkogennym typom wirusa HPV – 16 i 18. Ale od tego czasu medycyna nie stoi w miejscu. Mamy już bardziej zaawansowane szczepionki (np. 9-walentną – czyli przeciw 9 najgroźniejszym typom wirusa) i bardzo czułe testy pozwalające na jego wykrycie. Diagnostyka posuwa się naprzód także dzięki zaawansowanej technologii działającej w oparciu o sztuczną inteligencję.

Istnieją już systemy technologiczne pozwalające na obrazowanie szyjki macicy i następnie porównanie wykonanych zdjęć ze stale rosnącą bazą obrazów zmian na szyjce macicy opisanych przez najlepszych specjalistów kolposkopii na świecie, w tym w Polsce. Co to oznacza? Że lekarz korzystający ze wsparcia sztucznej inteligencji dostaje niemal od ręki informacje czy obraz jest prawidłowy czy nie. Na tym etapie sztuczna inteligencja ma znaczenie tylko i wyłącznie uzupełniające, dając pierwszeństwo w rozpoznaniu i decyzyjności odnośnie postępowania medycznego cytologii płynnej z oznaczeniem HPV. To bardzo ważne w momencie, kiedy liczy się czas i dostajemy dodatkowe dane pozwalające na właściwe pokierowanie pacjentką.

„Używając tej technologii chcemy wyłowić jak najwięcej pacjentek, które mogłyby 'zginąć’ w screeningu konwencjonalnym traktując je jako dodatek do standardu jakim jest cytologia i oznaczenie wirusów HPV” – mówi dr n.med. Aleksandra Zimmer – Stelmach z II Katedry i Kliniki Ginekologii i Położnictwa USK we Wrocławiu. – „To technologia przesiewowa, która w przypadku nieprawidłowego wyniku wymaga potwierdzenia przy pomocy tradycyjnej kolposkopii” – dodaje.

Ośrodek wrocławski prowadził badania kliniczne porównujące dokładność decyzji algorytmu z wycinkami histopatologicznymi. Badanie oczekuje na publikację.

W algorytmie postępowania, z niektórymi postaciami nieprawidłowości w wynikach cytologii z HPV, istnieje ścieżka odczekania i powtórzenia badań w odstępie 6-12 miesięcy. Dotyczy to niektórych mało zaawansowanych patologii typu ASCUS i LSIL, które to zmiany mogą się samoistnie wycofać. Mamy wiedzę, że zdecydowana większość infekcji HPV ustępuje samoistnie i choroba się nie rozwija. Niestety w kilku procentach przypadków dochodzi do tak zwanego zakażenia przetrwałego, które może doprowadzić do zmian przednowotworowych i później raka szyjki macicy.

„Obecnie pojawiły się wyroby medyczne i leki, które można stosować, u pacjentek zakwalifikowanych po badaniu cytologicznym i ocenie obecności wirusów HPV, do powtórzenia badania za 6-12 miesięcy” – tłumaczy profesor Mariusz Zimmer, Prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników. – „W naszej klinice prowadzimy obserwacje w tym zakresie, które potwierdzają dane literaturowe wykazujące skuteczność w doprowadzeniu do regresji cytologiczno – wirusowej już po 3 miesiącach stosowania tych preparatów. Oczywiście stosujemy takie postępowanie tylko i wyłącznie w tej grupie pacjentek, u których standard postępowania dopuszcza oczekiwanie na ponowny wynik”.

Eksperci zgodnie podkreślają, że nawet przy zbyt słabej profilaktyce pierwotnej (szczepienia przeciw HPV) rak szyjki macicy w Polsce nie musi być problemem. Jednak kobiety muszą się regularnie badać i przede wszystkim chodzić do ginekologa.

„My już nie szukamy raka, ale zmian na wcześniejszym etapie. Nawet we wczesnej fazie raka możemy oszczędzić narząd rodny” – podkreśla profesor Robert Jach. – „Te wszystkie technologie mają służyć temu, żeby panie były wyleczone i żeby oszczędzić im konieczności amputacji szyjki macicy”.

Profesor Mariusz Zimmer przypomina zaś o rekomendowanych badaniach: „Cytologia tradycyjna powinna być wykonywana co roku. Jeśli kobiety zdecydują się na cytologię płynną z testem w kierunku HPV – obecnie niestety odpłatną, to między 35 i 70 rokiem życia w przypadku prawidłowych wyników mogą te badania powtarzać nawet co 3-5 lat. Jeśli cytologia jest nieprawidłowa – z lub bez infekcji wirusem HPV, należy udać się niezwłocznie do ginekologa, który zastosuje jedną z kilku proponowanych dróg postępowania rekomendowanego przez ekspertów PTGiP. Mamy takie algorytmy postępowania jasno określone w formie diagramów i każdy lekarz ginekolog, który samodzielnie przyjmuje i leczy pacjentki powinien je znać” – podkreśla Prezes PTGiP.