Rozmowa z dr hab. n. med. Radosławem Mądrym, dyrektorem Ginekologiczno‑Położniczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu oraz prezesem Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej
Od kilku lat coraz więcej mówi się o nowotworach ginekologicznych – o tej szczególnie groźnej triadzie: raku jajnika, raku szyjki macicy i raku trzonu macicy. Jednocześnie słyszymy, że diagnostyka i leczenie są coraz lepsze. Czy Pan to potwierdza?
Zdecydowanie tak. Możemy dziś śmiało powiedzieć, że w nowotworach ginekologicznych w ostatnich latach bardzo wiele się zmieniło. Oczywiście, musimy uczciwie przyznać, że w Polsce nie we wszystkich obszarach postęp jest jeszcze tak duży, jak w krajach bardziej rozwiniętych, ale zmiany, które obserwujemy, są naprawdę znaczące.
W odniesieniu do raka szyjki macicy ten postęp jest wręcz imponujący. Mamy twarde dane pokazujące, że jest to nowotwór, któremu można całkowicie zapobiec dzięki działaniom profilaktycznym, które są już dostępne także w Polsce. Mam tu na myśli szczepienia przeciwko wirusowi HPV oraz badania przesiewowe. W ostatnich latach wykonaliśmy w tej dziedzinie ogromny krok do przodu.
Który z nowotworów ginekologicznych sprawia dziś największe trudności – zarówno lekarzom, jak i pacjentkom?
Na to pytanie nie ma jednej prostej odpowiedzi. Każdy nowotwór złośliwy jest ogromnym problemem – zarówno dla pacjentki, jak i dla lekarzy prowadzących leczenie. Zawsze jest to sytuacja obciążająca psychicznie i medycznie.
Trzeba jednak jasno powiedzieć, że te trzy nowotwory są zupełnie różnymi modelami choroby. Rak szyjki macicy jest nowotworem, któremu możemy w zasadzie całkowicie zapobiec. Warunkiem są szczepienia przeciwko HPV, które powinny być wykonywane w wieku nastoletnim, oraz konsekwentny udział w badaniach przesiewowych – cytologii klasycznej, płynnej lub testach wykrywających obecność wirusa HPV.
Konsekwentne postępowanie w tym zakresie przynosi spektakularne efekty. W Australii czy w Szwecji obserwujemy obecnie ogromny spadek zachorowań na raka szyjki macicy. To pokazuje, że ten nowotwór naprawdę można wyeliminować.
Rak trzonu macicy daje objawy dość wcześnie, prawda?
Tak, to bardzo istotna cecha tego nowotworu. Objawy występują wcześnie, co powoduje, że pacjentki szybko zgłaszają się do lekarza. Jeśli choroba jest rozpoznana we wczesnym stadium zaawansowania, to leczenie – jeśli zostanie właściwie poprowadzone – jest stosunkowo proste. W takich sytuacjach mamy około 80 procent szans na całkowite wyleczenie. Czasami wystarczają niezbyt skomplikowane zabiegi, po których pacjentka wraca do normalnego życia. Trzeba jednak pamiętać, że częstość występowania raka trzonu macicy rośnie, ponieważ populacja się starzeje i tyje, a są to dwa kluczowe czynniki ryzyka tego nowotworu.
A rak jajnika? Nadal bywa nazywany „cichym zabójcą”…
Niestety, to określenie wciąż jest aktualne. Rak jajnika nie daje wczesnych objawów, nie mamy też skutecznych narzędzi do jego wczesnego wykrywania ani metod zapobiegania jego powstawaniu. W efekcie około 70 procent pacjentek trafia do nas z chorobą bardzo zaawansowaną, już rozsianą w jamie brzusznej.
Postęp, jaki dokonał się w leczeniu raka jajnika, polega przede wszystkim na znacznym wydłużeniu życia pacjentek. Przełomowe były lata 2018–2019, kiedy pojawiły się badania potwierdzające skuteczność leczenia podtrzymującego inhibitorami PARP w pierwszej linii leczenia. W Polsce mamy dziś dostęp do tych leków, co przekłada się na realną poprawę wyników leczenia. Pojawiają się nawet doniesienia sugerujące, że rośnie odsetek pacjentek trwale wyleczonych, choć na razie są to dane głównie z rejestrów amerykańskich. Zobaczymy, czy podobny efekt potwierdzi się w Europie. Jedno jest pewne: dzięki nowoczesnym terapiom rak jajnika u wielu pacjentek staje się chorobą przewlekłą.
Jak wyglądają obecnie polskie statystyki dotyczące zachorowań i zgonów z powodu nowotworów ginekologicznych?
Opieramy się na danych Krajowego Rejestru Nowotworów, ostatnie dostępne są za rok 2022. Widzimy stały spadek zachorowań na raka szyjki macicy, co jest bardzo dobrą wiadomością. Niestety, nadal duży odsetek pacjentek umiera z jego powodu, ponieważ są to osoby, które nie uczestniczą w programach przesiewowych i zgłaszają się w zaawansowanym stadium choroby.
Rak jajnika pozostaje stosunkowo stabilny pod względem liczby zachorowań – to ponad 3 tysiące rocznie. Jest to nadal „cichy zabójca”: około 70 procent pacjentek umiera, choć warto podkreślić, że znacząco wydłużył się czas przeżycia. Jeszcze kilkanaście lat temu wynosił on średnio półtora roku, dziś wiele pacjentek żyje 5, 10 lat, a nawet dłużej.
W przypadku raka trzonu macicy obserwujemy wzrost zachorowań do poziomu około 6 tysięcy rocznie. Niestety, około dwudziestu kilku procent pacjentek nadal umiera.
To bardzo niepokojące dane… Jak konkretnie leczy się teraz raka trzonu macicy?
To dla większości chorych zabieg operacyjny polegający na usunięciu macicy z przydatkami (jajnikami i jajowodami) oraz węzłami chłonnymi tzw. wartownikami. Najlepiej, aby był wykonany metodami małoinwazyjnymi (laparoskopowo lub za pomocą robota). Następnie u części chorych konieczne jest leczenie uzupełniające, którym może być radioterapia jedynie miejscowa (brachyterapia), radioterapia zarówno brachy jak i tele, czy radiochemioterapia. W przypadku choroby rozsianej lub nawrotów bez opcji terapii miejscowej postępowaniem z wyboru jest immunochemioterapia.
Co w rokowaniach pacjentek z rakiem trzonu macicy zmienił rozwój immunoterapii?
Zmieniła ich świat – wprowadzenie immunoterapii samodzielnej (w II linii leczenia systemowego) lub w I linii wraz z chemioterapią zmieniło krajobraz leczenia. Odsetek chorych bez progresji w 2 lata od rozpoczęcia leczenia w przypadku stosowania immunoterapii jest praktycznie 4 razy większy niż u chorych bez immunoterapii (61,4% vs 15,7% – badanie RUBY – populacja dMMR). To coś niezwykłego i fascynującego dla każdego ginekologa-onkologa!
Na co jeszcze czekają eksperci? Dlaczego tak ważne jest, żeby pacjentki, które szybko doznają nawrotu choroby również miały dostęp do immunoterapii?Czekamy na wprowadzenie leczenia immunoterapią dla grupy chorych z wczesną wznową – w czasie od 6 do 12 miesięcy u chorych bez cechy dMMR. To szansa także dla tej grupy pacjentek.
Coraz częściej mówi się, że po rozpoznaniu nowotworu ginekologicznego kluczowe są badania molekularne.
Ja powiedziałbym szerzej: kluczowe jest kompleksowe leczenie w ośrodkach, które są do tego przygotowane. W takich miejscach diagnostyka molekularna jest naturalnie zintegrowana z całym procesem leczenia.
Pacjentka nie powinna się zastanawiać, co zrobić dalej po rozpoznaniu nowotworu. Powinny istnieć jasno określone procedury, które mówią, że jeśli mamy raka trzonu macicy, oznaczamy profil molekularny. W raku szyjki macicy badamy ekspresję PD-L1. W raku jajnika oznaczamy mutacje w genach BRCA1 i BRCA2, a jeśli ich nie stwierdzamy – sprawdzamy zaburzenia homologicznej rekombinacji oraz, w odpowiednim momencie, ekspresję receptorów folianowych.
Pacjentka powinna od samego początku mieć jasno rozpisaną ścieżkę leczenia: badania obrazowe, leczenie systemowe, rozmowę z zespołem medycznym – najlepiej w obecności bliskiej osoby. Następnie pacjentka powinna zostać objęta kompleksową opieką. Taki model opieki jest celem, do którego powinniśmy dążyć. Coraz rzadziej powinny się zdarzać sytuacje, w których po potwierdzeniu raka pacjentka słyszy od lekarza: „proszę sobie znaleźć onkologa”. Tak to po prostu nie powinno działać.
Dlaczego w raku trzonu macicy badania molekularne są aż tak istotne?
Dlatego, że rak trzonu macicy przestał być jedną, prostą jednostką chorobową. Dziś wiemy, że obejmuje cztery różne choroby, zdefiniowane właśnie przez profil molekularny. Różnią się one rokowaniem i sposobem leczenia.
Dlatego pacjentkę należy opisywać kompleksowo: podtyp histopatologiczny, stopień złośliwości, stadium zaawansowania i profil molekularny. Dopiero wtedy można zaproponować leczenie, które będzie racjonalne i skuteczne.
W środowisku onkologicznym coraz częściej pojawiają się głosy, że należałoby zmienić zasady finansowania procedur medycznych. Czy widzi Pan szansę na finansowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia zintegrowanych zabiegów profilaktycznych, takich jak jednoczasowe usunięcie piersi oraz jajników z jajowodami? Wiem, że taki program był realizowany w Poznaniu, w Pana klinice.
Program nadzoru u nas jest realizowany od lat, podobnie jak program zabiegów redukujących ryzyko. Żeby udowodnić sobie – i w pewnym sensie także systemowi, że jest to możliwe w polskich warunkach, wykonaliśmy pro publico bono trzy zabiegi równoczasowe redukującej ryzyko mastektomii i adneksektomii.
Pokazaliśmy, że jest to wykonalne, że pacjentki są z tego bardzo zadowolone, i że takie rozwiązanie ma sens. Obecnie staramy się zainteresować tym Ministerstwo Zdrowia oraz Narodowy Fundusz Zdrowia. Naszym celem jest, aby koszty tych procedur były sumowane nie w proporcji jeden do jednego, ale na przykład poprzez doliczenie jednej trzeciej kosztu tej tańszej procedury.
Oczywiście, wymaga to jeszcze pracy, bo w pewnym sensie przełamuje dotychczasowe, sztywne zasady. Natomiast jest to rozwiązanie niezmiernie korzystne: po pierwsze dla pacjentki, po drugie dla systemu i płatnika, a po trzecie również dla lekarzy.
Jestem umiarkowanym optymistą. Zakładam, że w końcu osoby decydujące zauważą, że propozycje oddolne bywają racjonalne, efektywne i realnie poprawiają funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia.
Na koniec zapytam o profilaktykę. Dlaczego każda kobieta powinna przynajmniej raz w roku odwiedzić ginekologa?
Przede wszystkim dlatego, że żyjemy coraz dłużej, a edukacja i profilaktyka mają ogromne znaczenie. Edukacja zdrowotna realizowana w sposób planowy powinna realnie pomagać. Wydaje się, że fakt, iż nie jest ona obowiązkowa, jest dużym błędem. Bardzo tego żałujemy. Regularne wizyty u ginekologa, udział w badaniach cytologicznych, testach HPV, mammografia czy kolonoskopia – to wszystko po prostu ratuje życie.
Problemem w Polsce nie jest brak dostępu do programów profilaktycznych, ale zbyt małe w nich uczestnictwo. Wciąż nie obejmujemy nimi wystarczającej części populacji.
A jeśli pojawi się jakikolwiek niepokojący objaw, absolutnie nie wolno go bagatelizować. Szybki kontakt z lekarzem może realnie wpłynąć na długość i jakość życia.
Autoryzowany wywiad prasowy opracowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia w związku z prelekcją dr hab. Radosława Mądrego podczas XXIV edycji Ogólnopolskiej Konferencji „Polka w Europie” pt. „Profilaktyka, diagnostyka, leczenie – medycyna wobec wyzwań przyszłości”. Zima 2026.
