Mobilna diagnostyka kardiologiczna czeka na refundację

Wszczepialne elektroniczne urządzenia kardiologiczne stymulują pracę mięśnia sercowego, chronią przed nagłym zgonem sercowym, pomagają synchronizować pracę komór. Najnowsze modele pomagają w diagnostyce i terapii arytmii, przedłużają życie i poprawiają jego jakość. O różnych rodzajach kardiologicznych układów wszczepialnych mówi prof. Maciej Sterliński, kierownik Pracowni Elektrofizjologii I Kliniki Zaburzeń Rytmu Serca Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie, ekspert Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Jak podkreślają eksperci Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, dziś trudno sobie wyobrazić, że jeszcze kilkadziesiąt lat temu nie można było skutecznie pomóc wielu pacjentom z różnymi schorzeniami układu sercowo-naczyniowego, w tym chorym z groźnymi dla życia arytmiami. Po prostu nie istniały urządzenia i skuteczne terapie, które mogły przerwać arytmie takie jak: blok przedsionkowo-komorowy, częstoskurcz komorowy czy migotanie komór.

„Mówiąc obrazowo, gdy szwankowała 'elektryka’ i serce biło zbyt wolno, szybko lub chaotycznie, oznaczało to realne zagrożenie życia pacjenta. W takich przypadkach leki rzadko były skuteczne. Wiadomo było, że tylko techniczna próba korekcji czynności elektrycznej serca może skutecznie pomóc chorym. Bezradność lekarzy i jednocześnie chęć ratowania pacjentów z zagrażającymi życiu arytmiami była bardzo silną zachętą do badań i wdrożeń nowych metod leczenia zabiegowego w tym obszarze” – tłumaczy prof. Maciej Sterliński.

Pierwsze urządzenia do stymulacji serca powstawały w okresie międzywojennym. Były to jednak olbrzymie układy zewnętrzne, a dla zabezpieczenia zdrowia i życia chorego istotna była możliwość stałej stymulacji (przez cały czas) i niezwłoczna interwencja urządzenia w razie potrzeby. Jak podkreśla prof. Maciej Sterliński, chodziło o to, by pacjent swojego „anioła stróża” miał zawsze ze sobą.

Pierwszy stymulator serca wszczepiono w 1958 roku w Szwecji. W 1980 roku w USA zaimplantowano choremu pierwszy automatyczny kardiowerter-defibrylator, a w 1994 roku we Francji wszczepiono pierwszy układ do terapii resynchronizującej (stymulator, który ma za zadanie nie tylko nie pozwolić sercu nadmiernie zwolnić swojej czynności, ale poprzez stałą skoordynowaną stymulację z kilku punktów wspomagać je w wydajniejszej pracy). W Polsce zabiegi te wykonano po raz pierwszy odpowiednio w latach: 1963, 1987 oraz 1997.

Współczesne urządzenia do elektroterapii serca to złożone układy elektroniczne, wszczepiane najczęściej pod skórę w okolicy podobojczykowej i łączone z elektrodami wprowadzonymi do jam serca. W stosunku do swoich poprzedników sprzed kilkudziesięciu lat są mniejsze, bardziej wydajne i zawierają dodatkowe funkcje usprawniające kontrolę nad stanem pacjenta i wszczepionym mu urządzeniem.

„Dzisiejsze układy do elektroterapii mają rozmiar najczęściej od wielkości przeciętnego męskiego zegarka (stymulatory) do wielkości pudełka zapałek lub dużego sportowego zegarka (defibrylatory). Ich waga to średnio kilkadziesiąt gramów. Żywotność baterii poszczególnych układów to kilka do nawet kilkunastu lat (w zależności od pracy, jaką musi wykonać dane urządzenie). Gdy bateria zbliża się do wyczerpania, wymieniane jest zazwyczaj samo urządzenie – nowy układ łączy się z dotychczasowymi elektrodami. To bezpieczniejszy wariant zabiegu” – wyjaśnia prof. Maciej Sterliński.

U chorych, u których są wskazania aby stale monitorować EKG, na przykład u pacjentów z nawracającymi niewyjaśnionymi omdleniami (gdy uprzednia diagnostyka nie przynosi odpowiedzi), można wszczepić rejestrator arytmii. To małe urządzenie służące do rejestracji zaburzeń rytmu serca. Jest ono na tyle niewielkie, że w zasadzie „wstrzykuje się” je pod skórę klatki piersiowej.

„Rejestrator jest urządzeniem wyłącznie diagnostycznym. Po zakończonej 'służbie’ (zazwyczaj są to dwa-trzy lata), urządzenie usuwa się spod skóry i na podstawie jego zapisów podejmuje decyzję o dalszym leczeniu” – wyjaśnia prof. Maciej Sterliński.

Najczęściej klasyczne urządzenia do elektroterapii serca dzieli się na: stymulatory, kardiowertery-defibrylatory i urządzenia do terapii resynchronizującej (z funkcją defibrylacji lub samej stymulacji). Każde z wymienionych urządzeń ma funkcję stymulacji, więc niezależnie od konieczności zastosowania na przykład funkcji defibrylacji w kardiowerterach-defibrylatorach można zabezpieczyć pacjenta przed zbyt wolną czynnością serca. Ta sama stymulacja w układach resynchronizujących służy do stałego pobudzania serca do synchronicznej pracy – nie tylko podczas jego zwolnień.

„Możliwości trybów pracy wszystkich urządzeń jest bardzo wiele. Istotne, że odpowiednie tryby pracy stymulatorów zawsze dobiera doświadczony zespół lekarzy, pielęgniarek i techników medycznych. Urządzenia posiadające funkcję defibrylacji mają nie dopuścić do bezpośredniego zagrożenia życia w przypadku groźnych arytmii, takich jak częstoskurcz komorowy czy migotanie komór. W przypadku wykrycia niebezpiecznych zaburzeń rytmu serca urządzenie próbuje przerwać je szybką serią impulsów stymulujących, a gdy to zawodzi, dostarcza silne wyładowanie. O ile pacjent nie odczuwa w ogóle samej stymulacji, o tyle wyładowanie bywa nieprzyjemne i bolesne. Jest to jednak, jak potwierdzają nasi pacjenci, dość niewygórowana cena za uratowanie życia” – mówi prof. Maciej Sterliński.

Jak przyznają eksperci Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, ostatnie kilkanaście lat to czas intensywnego rozwoju nowych technologii w obszarze metod elektroterapii serca. W Polsce od kilku lat stosuje się stymulatory bezelektrodowe, całkowicie podskórne kardiowertery-defibrylatory czy urządzenia do modulacji siły skurczu mięśnia sercowego. Jak zaznacza ekspert, istotne jest uświadomienie pacjentom, jakie korzyści i jakie ograniczenia wiążą się z danym rozwiązaniem terapeutycznym. Dzięki temu możliwy jest wybór optymalnej formy leczenia – optymalnej, czyli najlepszej dla konkretnej osoby.

„Podczas konsultacji staramy się jak najdokładniej wyjaśnić naszym pacjentom, na czym polega stosowane leczenie. Mimo to o elektroterapii wśród naszych podopiecznych krąży wiele mitów. Warto na przykład wyjaśnić, że serce może pracować szybciej niż wynosi podstawowa częstość stymulacji, którą pacjent ma zapisaną w książeczce stymulatora. Niekiedy pacjenci i ich rodziny uważają, że elektroniczne aparaty do pomiaru ciśnienia i pulsu są bardzo dokładne. Niestety, nie zawsze. Niewielkie odchylenia i uśrednienia pomiaru powodują, że urządzenia mogą pokazać wartości pulsu niższe od zaprogramowanych w stymulatorze. Czy zużywanie się baterii urządzenia jest powodem narastającego osłabienia pacjenta? Nie, urządzenie działa zawsze tak samo według zaprogramowanego trybu, o ile oczywiście nie zapomnimy o kontrolach i nie przegapimy zaleceń do wymiany urządzenia. Podobnych wątpliwości może być wiele, dlatego należy ściśle przestrzegać terminów wizyt kontrolnych, które rutynowo zalecamy co 6-12 miesięcy. Jeśli jednak pacjent odczuwa jakiekolwiek niepokój związany z działaniem wszczepionego mu układu, zawsze służymy w ośrodkach doraźną pomocą i poradą” – zastrzega prof. Maciej Sterliński.

Jak podkreślają kardiolodzy, dużą pomocą w opiece nad chorymi ze wszczepialnymi urządzeniami jest zdalne monitorowanie – tak zwany telemonitoring urządzeń wszczepialnych.

„Obecnie praktycznie każde urządzenie możemy połączyć ze specjalnym nadajnikiem (a wybrane nawet przez bluetooth ze smartfonem), dzięki któremu odbywa się systematyczny przesył informacji przez internet do poradni. Dzięki tym informacjom jesteśmy w stanie odpowiednio wcześnie zauważyć problemy związane nie tylko z urządzeniem, ale i z ogólnym stanem zdrowia pacjenta. Szpitale stosują tę metodę coraz powszechniej, ale nie jest ona refundowana, dlatego dziś rezerwujemy ją dla osób najbardziej chorych i zagrożonych. Trwająca obecnie pandemia COVID-19 wskazała na duże znaczenie metod telemedycyny i mamy nadzieję, że coraz więcej rozwiązań z zakresu zdalnej opieki medycznej, w tym telemonitorowanie urządzeń wszczepialnych, znajdzie się wśród świadczeń gwarantowanych dla najbardziej potrzebujących pacjentów”– podkreśla prof. Maciej Sterliński.

Zdaniem eksperta najbliższe lata przyniosą intensywny rozwój w zakresie elektroniki mobilnej w diagnostyce kardiologicznej, ale do nowinek należy podchodzić z rozwagą: choć pomocne, nie mogą stać się przyczyną dodatkowego stresu dla pacjenta.

„Każdy z nas zna zegarki, smartfony i specjalne przystawki, które mogą zapisać fragment EKG czy zmierzyć puls. Są one niezwykle przydatne, ale należy pamiętać, że w medycynie wciąż są uznawane w większości za narzędzia pomocnicze. Nie należy niepokoić się każdym zapisem czy alarmem takiego urządzenia, nie należy też bezkrytycznie nagrywać dziesiątek i setek incydentów 'na wszelki wypadek’, gdy czujemy się dobrze. To może być paradoksalnie źródłem dodatkowego, niepotrzebnego stresu. Ostateczna interpretacja zapisanych incydentów musi być dokonana zawsze przez lekarza” – podkreśla prof. Maciej Sterliński.