Trendy w rozwoju ablacji: precyzja oparta na danych

Bezpieczeństwo i skuteczność procedury ablacji podłoża arytmii buduje się na długo zanim pacjent zostanie poddany zabiegowi. Pierwszym kluczem do sukcesu jest właściwa kwalifikacja i współpraca lekarza z chorym nad modyfikacją czynników ryzyka. Kolejne decydujące etapy terapii to stale doskonalone wiedza i doświadczenie operatorów. Nie mniej istotnym czynnikiem jest wsparcie technologiczne, pozwalające zebrać więcej wiarygodnych danych i w oparciu o nie podejmować trafne decyzje terapeutyczne. Trendy w rozwoju procedury ablacji komentuje dr n. med. Piotr Lodziński, FESC, z I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Trend 1: czynniki ryzyka w centrum uwagi

Terapia arytmii, niezależnie od jej rodzaju, zaczyna się od pierwszych konsultacji ze specjalistą medycyny rodzinnej i kardiologiem. Na podstawie wyników badań i wywiadu z pacjentem lekarz proponuje optymalną ścieżkę leczenia. Terapia nie obejmuje jednak wyłącznie różnych form farmakoterapii, leczenia zabiegowego lub implantacji układu do elektroterapii, ale jest pojmowana kompleksowo; uwzględnia rolę stylu życia pacjenta.

„Wielu chorych bywa zaskoczonych, kiedy w poradni kardiologicznej padają pytania o dietę, aktywność fizyczną, kontrolę schorzeń współistniejących czy ostatnią wizytę u stomatologa. Z nie mniejszym zaskoczeniem pacjenci przyjmują informację, że zalecana terapia nie będzie optymalnie skuteczna, jeśli nie zaprzestaną palenia papierosów, nie zrzucą kilku kilogramów lub nie będą bardziej aktywni fizycznie. Tymczasem bezpieczeństwo i skuteczność terapii zaburzeń rytmu serca w znacznej mierze zależy właśnie od codziennego stylu życia. Kolejne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego akcentują ten aspekt coraz mocniej. Współpraca z pacjentem w zakresie zmiany modyfikowalnych czynników ryzyka arytmii to jeden z mocnych trendów w dziedzinie elektrofizjologii i elektroterapii, który obserwujemy na przestrzeni ostatnich lat” – podkreśla dr Piotr Lodziński.

Trend 2: stale weryfikowane zasady kwalifikacji

Ablacja to wspaniała metoda leczenia wielu rodzajów zaburzeń rytmu serca, ale nie jest to procedura, która jest przeznaczona dla wszystkich pacjentów z arytmiami – podkreślają kardiolodzy.

„Analizując ścieżkę pacjenta od diagnostyki do terapii arytmii wiemy, że kluczowe dla skutecznego leczenia metodą ablacji jest właściwe zakwalifikowanie chorego już na etapie konsultacji z lekarzem rodzinnym i pierwszych konsultacji kardiologicznych. Zabiegowi powinni być poddawani ci pacjenci, którzy z najwyższym prawdopodobieństwem odniosą z tej formy terapii największe korzyści. Wagę właściwej kwalifikacji pacjenta oraz jego optymalnego przygotowania do zabiegu widać w wytycznych naukowych – wiele uwagi poświęca się definiowaniu tych aspektów, które są kluczowe dla podjęcia optymalnej formy terapii, wśród nich: prawidłowego leczenia chorób współistniejących, redukcji masy ciała czy zaprzestania palenia i ograniczenia spożycia alkoholu” – mówi dr Piotr Lodziński.

Trend 3: czerpanie z wiedzy i doświadczeń

Zdaniem specjalistów zajmujących się terapią zaburzeń rytmu serca stale poszerzana i aktualizowana wiedza oraz nabywane przez lekarzy doświadczenie w wykonywaniu procedur ablacji ma realne przełożenie na skuteczność i bezpieczeństwo zabiegowej terapii arytmii.

„Rozwój technologii stosowanych w ablacji podłoża arytmii jest wynikiem ewolucyjnego podejścia do ich doskonalenia. Nowe formy cewników, dodatkowe funkcje urządzeń i systemów elektroanatomicznych służących do mapowania serca w technologii 3D wynikają z długoletnich obserwacji i wniosków klinicystów oraz inżynierów wspierających lekarzy w warunkach klinicznych. Do łask wraca na przykład biofizyka i docenienie na nowo wagi związanych z tym obszarem paramentów procesu ablacji. Dzięki nowoczesnym narzędziom jesteśmy dziś w stanie precyzyjnie dostarczać energię do wybranych obszarów tkanek serca pacjenta i, co bardzo istotne, dzięki możliwości analizy rozchodzenia się energii w obszarze okalającym fragment tkanki, w którym bezpośrednio działamy, możemy robić to w sposób doskonale kontrolowany, a więc bezpieczny” – wyjaśnia dr Piotr Lodziński.

Jak podkreśla specjalista, najnowsze modele cewników ablacyjnych przekazują operatorom „informację zwrotną” o temperaturze tkanki zmieniającej się w wyniku dostarczanej energii. Przykładem takiej technologii jest cewnik QDOT MICRO, stosowany przez pierwsze polskie ośrodki.

Trend 4: technologie multianalityczne

„Dzięki rozmieszczeniu sensorów temperatury poza obszarem przepływu chłodzącej soli fizjologicznej w cewniku QDOT MICRO dysponujemy informacją na temat temperatury uszkadzanej tkanki. To pozwala nam modyfikować parametry ablacji tak, żeby nie dochodziło do niebezpiecznego zjawiska przegrzewania tkanek i potencjalnych powikłań. Warto sobie uświadomić, że w przypadku zabiegu wykonywanym w lewym przedsionku grubość jego ściany ma zaledwie kilku milimetrów. Zatem bardzo łatwo dochodzi tu do transmisji energii z miejsca, w którym wykonujemy ablację, do sąsiadujących narządów, takich jak opłucna, płuca czy przełyk. Brak kontroli nad rozchodzeniem się temperatury mógłby spowodować poważne uszkodzenia wymienionych narządów. Jest to jeden z elementów ablacji, które mają wpływ na występowanie powikłań w trakcie zabiegu” – mówi dr Piotr Lodziński.

Aby zminimalizować ryzyko powikłań w zakresie ablacji podłoża arytmii w cewniku QDOT Micro zastosowano technologię pozwalającą na zastosowanie techniki high-power/short duration – krótkich, wysokoenergetycznych aplikacji prądem o częstotliwości radiowej.

„W zakresie techniki high-power/short duration uszkodzenie tkanek następuje w ciągu zaledwie czterech sekund. Jest to z jednej strony czas pozwalający na trwałe uszkodzenie fragmentu ściany przedsionka, a z drugiej wystarczający na ochronienie sąsiadujących tkanek, które w tak krótkiej chwili nie zdążą się przegrzać” – wyjaśnia dr Piotr Lodziński.

Trend 5: wyższa rozdzielczość, więcej danych

Innym trendem obserwowanym przez kardiologów w zakresie technologii stosowanych w ablacji podłoża arytmii jest nacisk na zbieranie wielu danych, na podstawie których podejmuje się lepsze, bo oparte na precyzji i miarodajnych informacjach decyzje terapeutyczne.

„W technologii QDOT Micro rozmieszczono dodatkowe mikroelektrody na końcówce ablującej. Ich zadaniem jest rejestracja potencjałów elektrycznych cewnikiem ablacyjnym z rozdzielczością zarezerwowaną dla diagnostycznych cewników wieloelektrodowych. Dzisiaj w przypadku złożonych arytmii mówimy, że w zasadzie nie powinno używać się innych cewników do poznawania procesów arytmii niż cewników wieloelektrodowych o małej powierzchni, ale za to o bardzo dużej rozdzielczości. Dzięki mikroelektrodom w końcówce cewnika ablacyjnego operator ma możliwość znalezienia tych obszarów, które wcześniej był w stanie zidentyfikować jedynie cewnikami wieloelektrodowymi. W odpowiedzi na potrzeby kliniczne powstało dedykowane rozwiązanie: cewnik ablujący z tak wysoką rozdzielczością mapowania jak w przypadku wyspecjalizowanych cewników diagnostycznych. Zanim jeszcze zostanie uruchomiona ablacja, operator ma pewność, że pod końcówką elektrody znajduje się dokładnie ta tkanka, którą chciałby „unieszkodliwić”. Działamy zatem z większą precyzją i pewnością” – tłumaczy dr Piotr Lodziński.

Trend 6: profilaktyka powikłań na wielu poziomach

Zdaniem specjalisty opracowanie nowych trybów ablacji i nowych rodzajów cewników pozwoliło na utrzymanie wysokich wyników skuteczności leczenia migotania przedsionków za pomocą tej procedury przy jednoczesnym bardzo wysokim profilu bezpieczeństwa jej stosowania.

„Wprowadzenie aplikacji wysokoenergetycznych spowodowało zdecydowane skrócenie czasu zabiegu ablacji. Średnio do izolacji żył płucnych niezbędnych jest około 70 aplikacji prądu o częstotliwości radiowej. Ilość punktów wynika z wielkości obszaru, jaki musi być uszkodzony, żeby zabieg był skuteczny. Niezależnie od tego, czy wykonujemy zabieg klasycznym cewnikami chłodzonymi czy cewnikami wysokoenergetycznymi liczby punktów są zbliżone. Zmienia się za to czas aplikacji. Stosując zatem czterosekundową aplikację w trakcie zabiegu dostarczamy energię łącznie przez kilka minut. W porównaniu do kilkunastu czy kilkudziesięciu minut podczas klasycznych zabiegów ablacji różnica jest zdecydowana. Pacjent spędza mniej czasu na stole zabiegowym. Co istotne, nie ma konieczności stosowania większej ilości leków znieczulających niż w przypadku ablacji klasycznych. Nasze pierwsze doświadczenia z technologią QDOT Micro, niedostępną jeszcze w wielu innych krajach, są bardzo pozytywne. Dodatkowo cieszy fakt, że poziom polskich ośrodków elektrofizjologicznych jest tak wysoki, że stają się one liderami we wdrożeniach najnowszych rozwiązań z tego obszaru kardiologii” – mówi dr Piotr Lodziński.

Zabiegi z użyciem technologii QDOT Micro realizują dwa pierwsze ośrodki w Polsce: Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie oraz Górnośląskie Centrum Medyczne w Katowicach.