Rewolucja w leczeniu raka pęcherza już się zaczęła – ale Polska wciąż ogląda ją z ławki rezerwowych. Pogłębiona diagnostyka molekularna może zmienić perspektywę pacjenta – szczególnie w przypadku osób z nieresekcyjnym lub przerzutowym rakiem urotelialnym.
„W Polsce co roku rozpoznaje się 8–8,5 tysiąca nowych przypadków raka pęcherza. To jeden z najczęstszych nowotworów układu moczowego” – podkreśla dr hab. n. med. Jakub Żołnierek, onkolog kliniczny z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.
Typowymi objawami raka pęcherza moczowego są zaburzenia w oddawaniu moczu jak dyskomfort, pobolewanie czy pieczenie.
„Jednak w ogromnej większości przypadków pierwszym i bardzo alarmującym, ale też bagatelizowanym objawem jest krwiomocz: bezbolesny, pojawiający się nagle i równie nagle ustępujący, co usypia czujność chorego” – wyjaśnia onkolog.
W około 70–75 proc. przypadków rak pęcherza ma postać nieinwazyjną, czyli ograniczoną do nabłonka pęcherza. Na wczesnym etapie możliwe jest skuteczne, mało inwazyjne leczenie – tzw. elektroresekcja przezcewkowa (TURBT). Jednak ze względu na wysokie ryzyko nawrotu – nawet u 70% pacjentów w ciągu 3 lat – konieczna jest stała opieka urologiczna i regularne kontrole endoskopowe.
„Gdy nowotwór nacieka warstwę mięśniową pęcherza, wymaga dużo bardziej intensywnego i obciążającego leczenia – konieczna jest chemioterapia przedoperacyjna, a potem usunięcie pęcherza moczowego wraz z okolicznymi narządami” – wyjaśnia ekspert.
Ok. 20% pacjentów diagnozę usłyszy w momencie, gdy doszło do zajęcia węzłów chłonnych czy przerzutów odległych. Kiedy zabieg operacyjny nie jest możliwy, stosuje się chemioterapię oraz radioterapię.
„Rak pęcherza to obecnie szósta najczęstsza przyczyna zgonów onkologicznych w Polsce. Co więcej, obserwujemy systematyczny wzrost liczby zachorowań, szczególnie wśród mężczyzn” – podkreśla prof. dr hab. n. med. Paweł Krawczyk, kierownik Pracowni Immunologii i Genetyki Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Choć rak pęcherza może rozwinąć się u każdego, najczęściej diagnozowany jest właśnie u mężczyzn, którzy chorują 3 razy częściej niż kobiety.
„Najsilniejszym czynnikiem ryzyka jest palenie tytoniu. Wdychane substancje smoliste działają toksycznie, krążą we krwi i wydalane są z moczem. Docierając do komórek nabłonka wyściełającego drogi moczowe, mogą powodować ich przekształcenie się w komórki nowotworowe” – wyjaśnia dr hab. n. med. Jakub Żołnierek.
Drugim bardzo istotnym czynnikiem jest narażenie na związki chemiczne m.in. z grupy amin aromatycznych, dlatego ryzyko rośnie u osób pracujących w przemysłach metalurgicznym, hutniczym, wulkanizacyjnym, garbiarskim i petrochemicznym. A trzecim przebyta radioterapia w obszarze miednicy.
Diagnostyka raka pęcherza moczowego rozpoczyna się zazwyczaj na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej – lekarz rodzinny kieruje pacjenta do urologa, może też wykorzystać tzw. kartę DILO, która skraca czas oczekiwania na konsultację i rozpoczęcie diagnostyki. Celem diagnostyki podstawowej jest potwierdzenie obecności guza i ustalenie, czy mamy do czynienia z nowotworem złośliwym.
Podstawowym badaniem jest w tym przypadku cystoskopia, czyli wziernikowanie pęcherza – niestety, dostęp do bardziej komfortowej giętkiej wersji cystoskopii w Polsce jest nadal ograniczony. W przypadku podejrzenia raka konieczne jest pobranie wycinka guza do badania patomorfologicznego, które pozwala na rozpoznanie histopatologiczne – potwierdza złośliwość nowotworu i określa jego typ.
W diagnostyce pogłębionej kluczowe jest określenie stopnia zaawansowania choroby w organizmie. Wykorzystywane są tu metody obrazowe: tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, a w niektórych przypadkach scyntygrafia kości czy PET-CT z zastosowaniem znakowanej glukozy (FDG), które pozwalają wykryć ewentualne przerzuty do węzłów chłonnych, kości lub innych narządów.
Pobrana tkanka powinna być również kierowana do diagnostyki molekularnej i poddana analizie pod kątem obecności specyficznych mutacji, np. w genie FGFR. Wykrycie takich nieprawidłowości otwiera nowy rozdział w leczeniu raka pęcherza.
„Mutacji związanych z rozwojem raka pęcherza moczowego jest bardzo wiele, ale te, które potrafimy praktycznie wykorzystać, to mutacje genów z grupy FGFR” – mówi dr Żołnierek.
Mutacja w genie FGFR3 jest najczęstsza w raku pęcherza. Jak podkreśla prof. Paweł Krawczyk, testy genetyczne w tym kierunku są finansowane przez NFZ, więc nie generują dodatkowych kosztów.
„Musimy uświadomić lekarzy, że to badanie, mimo braku dostępności do leczenia na dziś, mogłoby być wykonywane rutynowo przy okazji zabiegu operacyjnego” – zaznacza ekspert.
Oczywiście nie dotyczy to wszystkich pacjentów. „U chorych, którzy zostali radykalnie zoperowani i mają niskie ryzyko nawrotu, zaawansowana diagnostyka molekularna nie jest konieczna” – zaznacza.
Około 15% populacji pacjentów z przerzutowym lub zaawansowanym rakiem pęcherza obciążona jest zmianami genetycznymi w receptorze czynnika wzrostu fibroblastów. Dla pacjentów, u których wykryto tego typu mutacje, szansą jest terapia celowana. Lek ten stosowany jest w drugiej i trzeciej linii leczenia – po niepowodzeniu chemioterapii i immunoterapii.
„Lek blokuje FGFR3 i powoduje, że ten receptor przestaje słać sygnał do proliferacji, czyli do podziału komórek nowotworowych i zatrzymuje wzrost guza, powoduje apoptozę, czyli śmierć komórek nowotworowych” – tłumaczy prof. Krawczyk.
Terapia nie jest jeszcze refundowana w Polsce, choć trwają starania, aby włączyć go do programu lekowego P.141.
Postęp w leczeniu nowotworów jest niekwestionowany. Dzięki nowoczesnym terapiom i diagnostyce molekularnej mówimy dziś o prawdziwej rewolucji. Nie inaczej powinno być w przypadku raka pęcherza moczowego – choroby trudnej, często diagnozowanej w zaawansowanym stadium i podatnej na nawroty.
Obecnie w Polsce dostępne i refundowane są trzy nowoczesne terapie dla pacjentów z rakiem pęcherza moczowego. „Natomiast biorąc pod uwagę częstość występowania nieprawidłowości w FGFR, zwłaszcza w genie FGFR3, wprowadzenie kolejnych inhibitorów FGFR3, byłoby prawdziwą rewolucją, dlatego że mielibyśmy klasyczną terapię ukierunkowaną molekularnie, która jest stosowana u konkretnych pacjentów z nieprawidłowościami genetycznymi” – tłumaczy prof. Paweł Krawczyk.
Potrzebne są także inwestycje w leczenie operacyjne z użyciem robotów chirurgicznych, które zwiększają precyzję, skracają hospitalizację i zmniejszają ryzyko powikłań. Dr hab. n. med. Jakub Żołnierek podkreśla, że leczenie powinno odbywać się w wyspecjalizowanych ośrodkach, gdzie pacjenci mają dostęp do pełnego zakresu terapii – chirurgii, farmakoterapii i radioterapii – zgodnie z nowoczesnym, wielodyscyplinarnym podejściem.
Polska przoduje w Europie pod względem śmiertelności z powodu raka pęcherza. Zmiana tej statystyki wymaga edukacji, zmiany podejścia do diagnostyki i dostępu do nowoczesnego leczenia. Misja na dziś: opuścić niechlubne podium.
