Rak płuca: zaktualizowane dane z badań PACIFIC i KEYNOTE-024

Immunoterapia w zaawansowanym niedrobnokomórkowym raku płuca, z wykorzystaniem durwalumabu oraz pembrolizumabu, przynosi przełomowe, i co najważniejsze – trwałe, korzyści terapeutyczne – dowiodły wyniki cztero- i pięcioletnich obserwacji, prowadzonych w ramach badań klinicznych PACIFIC i KEYNOTE-024. Rezultaty uzyskane w tych obserwacjach zostały zaprezentowane podczas kongresu ESMO 2020. Kolejnym lekiem, którego znaczenie w leczeniu raka płuca, zostało potwierdzone i ugruntowane jest ozymertinib.

Rak płuca charakteryzuje się niekontrolowanym wzrostem nieprawidłowych komórek wewnątrz płuca. Istnieją dwie główne postacie tego nowotworu: niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP) i drobnokomórkowy rak płuca (DRP). NDRP jest znacznie częstszą postacią raka płuca i stanowi około 80% wszystkich przypadków. Objawy raka płuca pojawiają się najczęściej dopiero w zaawansowanym stadium choroby, co znacząco utrudnia jej leczenie. Według Światowej Organizacji Zdrowia, rak płuca jest główną przyczyną zgonów z powodu chorób nowotworowych wśród kobiet i mężczyzn. Każdego roku na świecie rozpoznawanych jest ponad 1,3 mln nowych przypadków tej choroby, a codziennie z jej powodu umiera około 4000 osób (w Polsce z powodu raka płuca umierają codziennie 63 osoby). Leczenie NSCLC jest zależne od rodzaju i stopnia zaawansowania nowotworu – jego wielkości, umiejscowienia, rozsiania oraz stanu zdrowia chorego. Metody leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca obejmują: leczenie chirurgiczne (najskuteczniejsze, stosowane u pacjentów, u których nowotwór nie rozprzestrzenił się na sąsiednie tkanki), radioterapię, chemioterapię i immunoterapię.

Niekorzystnie zakończyło się prezentowane podczas ESMO 2020 badanie 3. fazy Lung ART, które dowiodło braku skuteczności stosowania uzupełniającej radioterapii po zabiegi operacyjnym u chorych z rakiem płuca w 3. stopniu zaawansowania. Okazało się, że znamiennie częstsze powikłania sercowo-naczyniowe i płucne po radioterapii niwelują jej ewentualny pozytywny efekt, podnosząc ryzyko zgonu.

Natomiast kolejne przedstawione badanie kliniczne – ADAURA z udziałem 682 chorych – ugruntowało wartość 3-letniego leczenia uzupełniającego ozymertinibem u chorych po resekcji miąższu płucnego, z mutacją w genie EGFR. Okazało się, że to leczenie zmniejsza częstość nawrotu nowotworu (11% versus 46% w grupie placebo), zmniejszenia ryzyka zgonu (o 40%), a ponadto radykalnie ogranicza możliwość przerzutów nowotworowych do ośrodkowego układu nerwowego (1% versus 10% dla placebo).

Inna ważna, pozytywna wiadomość dla chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca dotyczy leczenia konsolidującego durwalumabem (przeciwciałem anty-PDL1) po jednoczesnej radio- i chemioterapii z zastosowaniem pochodnych platyny. Leczenie to jest prowadzone z intencją wyleczenia radykalnego u chorych, u których niemożliwa jest resekcja miąższu płucnego. Jego wartość oceniano w wieloośrodkowym, randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu klinicznym 3. fazy PACIFIC z udziałem 713 pacjentów z 26 krajów, z rozpoznanym nieoperacyjnym niedrobnokomórkowym rakiem płuca w 3. stopniu zaawansowania. Pierwszorzędowymi punktami końcowymi były czas przeżycia wolnego od progresji choroby (PFS) oraz czas przeżycia całkowitego (OS), natomiast do drugorzędowych punktów końcowych należały m.in. odsetek obiektywnych odpowiedzi i czas trwania odpowiedzi. Już wcześniejsze dane z badania PACIFIC wskazywały na zysk w medianie przeżycia całkowitego w przypadku leczenia durwalumabem w wysokości 18,4 miesiąca (ponad 1,5 roku). Dane zaprezentowane podczas kongresu ESMO 2020 dotyczyły obserwacji 4-letniej. Stwierdzono, że prawie 50% pacjentów otrzymujących durwalumab pozostawało przy życiu po tym okresie (podczas gdy w grupie placebo odsetek ten wynosił 36%). Jest bezprecedensowy wskaźnik przeżycia całkowitego w przypadku chorych na nieoperacyjnego niedrobnokomórkowego raka płuca w 3. stadium zaawansowania. Mediana czasu przeżycia całkowitego wyniosła 47,5 miesiąca w ramieniu z durwalumabem i 29,1 miesiąca dla placebo. Ponadto u około 35% pacjentów z NDRP otrzymujących durwalumab nie doszło do progresji choroby w trakcie czterech lat obserwacji.

„Bardzo istotne jest to, że korzyści uzyskane w badaniu PACIFIC okazały się być trwałe” – skomentował te doniesienia prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w zakresie onkologii klinicznej.

Równie przełomowe okazały się zaktualizowane wyniki badania III fazy KEYNOTE-024, oceniającego skuteczność i bezpieczeństwo immunoterapii z wykorzystaniem pembrolizumabu w pierwszoliniowym leczeniu pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca w stadium uogólnionym, u których występowała mutacja w genie EGFR oraz ekspresja PD-L1 ≥ 50%. Pierwszorzędowym punktem końcowym badania KEYNOTE-024 było wydłużenie czasu wolnego od progresji choroby, a drugorzędowe punkty końcowe obejmowały m.in. całkowity czas przeżycia, bezpieczeństwo terapii i czas trwania odpowiedzi. W badaniu uczestniczyło 305 pacjentów, których zrandomizowano do grupy z pembrolizumabem (n=154) lub do chemioterapii na bazie związków platyny (n=151). Pembrolizumab podawano w dawce 200 mg co 3 tygodnie przez maksymalnie 35 cykli (czyli około 2 lata). Podczas ESMO 2020 przedstawiono wyniki uzyskane w tym badaniu po okresie 5-letniej obserwacji. Okazało się, że pembrolizumab w pierwszej linii leczenia NDRP podwoił 5-letnie przeżycie pacjentów, które wyniosło 32% w grupie pembrolizumabu i 16% w grupie chemioterapii. Ponadto, mniej pacjentów, którzy otrzymywali pembrolizumab doświadczyło działań niepożądanych w stopniu 3–5 w porównaniu z tymi, którzy otrzymali chemię (31% versus 53%).

Wszystkie trzy leki, o których skuteczności w leczeniu raka płuca, donoszono podczas kongresu ESMO 2020 (tj. ozymertynib, durwalumab i pembrolizumab) znalazły się na liście TOP 10 ONKO czyli na liście priorytetów refundacyjnych, opracowanej na podstawie wskazań ekspertów w dziedzinie onkologii klinicznej, w tym konsultanta krajowego, 10 konsultantów wojewódzkich w dziedzinie onkologii klinicznej, prezesa Polskiego Towarzystwa Onkologicznego oraz prezesa-elekta Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego. Eksperci są zgodni, że ze względu na dobro pacjentów, leki te nie powinny czekać w kolejce refundacyjnej, zwłaszcza że niektóre z nich (durwalumab i ozymertynib) zostały już pozytywnie zaopiniowane przez AOTMiT.

Tegoroczny kongres ESMO (European Society for Medical Oncology) odbył się w dniach 19-21 września 2020 r. w Madrycie w formie zdalnych wykładów i prezentacji. Dzięki wirtualnej formule zgromadził rekordową liczbę ponad 30 tys. uczestników ze 150 krajów świata. Jednymi z najliczniej oglądanych sesji były te poświęcone nowościom w leczeniu raka płuca.