NIK: rehabilitacja lecznicza niedostępna i nierentowna

Female physiotherapist rehabilitating patient after leg injury

Organizacja i finansowanie rehabilitacji leczniczej nie zapewniały pacjentom równego dostępu do świadczeń. Blisko połowa świadczeniodawców I poziomu „sieci szpitali” nie udzielała świadczeń rehabilitacji leczniczej w warunkach stacjonarnych. Tylko ¼ pacjentów po udarze mózgu rozpoczęła rehabilitację w ciągu dwóch tygodni od zakończenia leczenia szpitalnego. Brakowało też kompleksowej opieki w tym obszarze, gdyż instytucje finansujące rehabilitację leczniczą działały w sposób nieskoordynowany i od siebie niezależny – wynika z kontroli Najwyższej Izby Kontroli (NIK).

W 2019 r. z rehabilitacji leczniczej skorzystało blisko 3,5 mln pacjentów. NFZ sfinansował świadczenia dla ponad 90% z nich i wydatkował ponad 97% wszystkich środków przeznaczonych na rehabilitację (niecałe 3 mld zł). W 2020 r. nie udało się wykonać planu finansowego w tym obszarze, a wykonane koszty były o ponad 7 mln zł niższe niż w 2019 r. Łączne koszty rehabilitacji leczniczej w 2020 r. wyniosły prawie 3 mld zł, co stanowiło ok. 92% planu. Wartość świadczeń „niewykonanych”, tj. różnica pomiędzy wartością świadczeń sprawozdanych i rozliczonych a kwotą zobowiązania NFZ z umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w skontrolowanych Oddziałach Wojewódzkich NFZ, w 2019 r., wyniosła 3,3 mln zł, a w 2020 r. było to aż 187 mln zł. Przyczyną niewykonania planu była epidemia SARS-CoV-2 i związane z nią ograniczenia w prowadzeniu działalności leczniczej.

W latach 2019-2020 zmniejszył się udział kosztów rehabilitacji leczniczej w ogólnej kwocie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej (z 3,3% do 3%). Zmniejszyła się też wartość wykonanych kosztów większości zakresów świadczeń (11 na 12 zakresów podstawowych objętych kontrolą). Największy spadek odnotowano w przypadku rehabilitacji ogólnoustrojowej, prowadzonej w warunkach stacjonarnych – o kwotę aż 233,6 mln zł, tj. o 46,5%. Wzrost odnotowano jedynie dla zakresu fizjoterapia domowa – był to wynik zniesienia limitów świadczeń dla osób niepełnosprawnych. Zmiana wartości rozliczonych świadczeń wynikała nie tylko z ograniczenia działalności świadczeniobiorców w związku z epidemią SARS-CoV-2, ale też ze zmiany przepisów w 2018 r. Wtedy to weszły w życie regulacje uprawniające osoby z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej poza kolejnością. Jednocześnie świadczenia dla tych osób zostały objęte nielimitowanym finansowaniem. Z tego powodu NFZ wydzielił odrębne zakresy dla tych świadczeń. Wykonanie kosztów tych usług wskazuje na dynamiczny wzrost świadczeń udzielanych w rehabilitacji domowej.

Proces kontraktowania świadczeń oraz ustalania kwot zobowiązania na kolejne lata nie zapewniał równego dostępu do świadczeń udzielanych w warunkach ambulatoryjnych. Planowana kwota środków na zakup świadczeń na 10 tys. mieszkańców lub ubezpieczonych różniła się nawet kilkukrotnie w przypadku różnych obszarów kontraktowania. W województwie mazowieckim dla jednego z obszarów zaplanowano kwotę nawet 17 razy wyższą niż dla innego obszaru. Duże różnice występowały na obszarze samej Warszawy. Planowana wartość jedynej umowy dla obszaru kontraktowania Wilanów, na 10 tys. mieszkańców, wyniosła prawie 86 tys. zł w 2019 r. i ponad 91 tys. zł w 2020 r., co stanowiło nieco ponad 11% wartości dla Śródmieścia w tych latach. W Śląskim OW NFZ największą różnicę, wg planu na 2019 r., stwierdzono pomiędzy Miastem Chorzów a Powiatem Rybnickim, gdzie planowana wartość świadczeń była prawie osiem razy niższa (ponad 403 tys. zł do ok. 50,5 tys. zł na 10 tys. mieszkańców). Do dnia dzisiejszego nie opracowano modelu zabezpieczenia dostępności świadczeń zdrowotnych, w tym rehabilitacji leczniczej, w publicznym systemie opieki zdrowotnej.

Kwoty kosztów świadczeń planowano przede wszystkim na podstawie danych historycznych, tj. liczby uprzednio zawartych umów oraz wartości świadczeń rozliczonych w ramach tych umów. Dopiero po sporządzeniu planu zakupu świadczeń Oddziały Wojewódzkie NFZ ustalały kwoty zobowiązania na rok planowania dla poszczególnych świadczeniodawców, a tym samym dla danego obszaru kontraktowania. Oznacza to, że kwota zaplanowanych kosztów świadczeń nie była ustalana na podstawie potrzeb zdrowotnych, lecz odwrotnie: potrzeby zdrowotne ustalano w oparciu o planowane kwoty kosztów świadczeń.

System podstawowego szpitalnego zabezpieczania świadczeń opieki zdrowotnej, tzw. „sieć szpitali”, wbrew ustawowym założeniom, nie zapewniał dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie rehabilitacji leczniczej. Blisko połowa świadczeniodawców I poziomu systemu zabezpieczenia nie udzielała świadczeń rehabilitacji leczniczej w warunkach stacjonarnych lub w ośrodku/oddziale dziennym, a 61 świadczeniodawców I poziomu (prawie 22%) w ogóle nie prowadziło zabiegów rehabilitacyjnych. Dostępu do rehabilitacji leczniczej nie zapewniło też ośmiu świadczeniodawców z II poziomu (ok. 8%), dziesięciu z III poziomu (ponad 16%) oraz 18 szpitali ogólnopolskich (ok. 20%).

W latach 2018-2020 spadła liczba podmiotów leczniczych świadczących rehabilitację. W 2018 r. było ich 2846, a na koniec 2020 r. o 59 mniej, co oznaczało spadek o ponad 2% i dotyczyło 12 Oddziałów Wojewódzkich NFZ. Tylko w dwóch województwach liczba świadczeniodawców wzrosła.

Według danych NFZ, w latach 2019-2020, spośród pacjentów z wszystkich województw, którzy byli hospitalizowani z powodu udaru mózgu mniej niż połowa rozpoczęła rehabilitację w ciągu 90 dni od zakończenia leczenia szpitalnego. Odsetek pacjentów objętych rehabilitacją w tym czasie wahał się od 34% do 47%, w zależności od województwa. Przy czym tylko nieco ponad 14% pacjentów po udarze mózgu rozpoczęło rehabilitację u tego samego świadczeniodawcy, u którego byli leczeni z powodu udaru.

Znacznie gorzej wyglądała sytuacja z dostępem do rehabilitacji dla pacjentów po udarze mózgu w ciągu 14 dni od zakończenia hospitalizacji. W latach 2019-2020 w żadnym OW NFZ odsetek pacjentów korzystających ze świadczeń rehabilitacyjnych nie przekraczał 35%. W całej Polsce świadczenie rehabilitacyjne w terminie 14 dni uzyskało nieco ponad 26% pacjentów po udarze mózgu, przy czym niecałe 11% w tym samym szpitalu, gdzie przebywali w związku z tym schorzeniem.

Powyższe ustalenia były zbieżne z przeprowadzoną na przełomie lat 2020-2021 kontrolą NIK „Funkcjonowanie systemu leczenia pacjentów z udarem mózgu w województwie podlaskim”, która objęła lata 2018 – 2020 (do 30 września). Jej ustalenia wykazały, że odsetek pacjentów, którzy po wystąpieniu udaru niedokrwiennego mózgu rozpoczęli rehabilitację neurologiczną w ciągu pierwszych 14 dni od wypisu ze szpitala, w zależności od analizowanego kwartału, wahał się w granicach ok. 13-17%, a w przypadku rozpoczęcia rehabilitacji neurologicznej w ciągu 90 dni od zakończenia pobytu w szpitalu w związku z udarem mózgu, było to od ok. 17% do ok. 22%.

Jeżeli chodzi o pacjentów hospitalizowanych ze względu na choroby kręgosłupa, ogólna dostępność rehabilitacji była niższa niż w grupie pacjentów po udarze mózgu. W latach 2019-2020, świadczenie rehabilitacyjne w ciągu 90 dni od zakończenia pobytu w szpitalu uzyskało nieco ponad 30% takich pacjentów, przy czym u tego samego świadczeniodawcy, gdzie pacjent odbył leczenie szpitalne tylko niecałe 6%.

Podobnie jak w przypadku pacjentów po udarze mózgu, udział pacjentów z chorobami kręgosłupa, którzy uzyskali rehabilitację w terminie 14 dni od zakończenia hospitalizacji był niższy. W latach 2019-2020 zaledwie 6,5% takich pacjentów uzyskało rehabilitację w ciągu dwóch tygodni (dla żadnego OW NFZ wartość ta nie przekroczyła 10%), a tylko dla niecałych 2% rehabilitacja odbywała się u tego samego świadczeniodawcy, u którego pacjent był hospitalizowany.
Nierentowność rehabilitacji

Działalność rehabilitacyjna realizowana w ramach umów z NFZ była dla świadczeniodawców przeważnie nierentowna. Aż 90% skontrolowanych podmiotów leczniczych wykazało stratę zarówno w 2019 r., jak i w 2020 r. Jednak w przypadku niektórych komórek organizacyjnych udzielających świadczeń rehabilitacyjnych, podmioty lecznicze wykazywały dodatni wynik finansowy. Najczęściej dotyczyło to pracowni fizjoterapii (siedem w 2019 r. i cztery w 2020 r.), oraz oddziałów rehabilitacji neurologicznej (trzy w 2019 r. i cztery w 2020 r.). Dziewięć podmiotów leczniczych wykazało stratę dla wszystkich komórek organizacyjnych prowadzących rehabilitację leczniczą.

W 2019 r. wskaźnik pokrycia kosztów przychodami u skontrolowanych świadczeniodawców wyniósł od ok. 56% do prawie 96%. W 2020 r. wartość wskaźnika wykazywała dużo większe odchylenie (od prawie 39% do ponad 118%). Trzeba jednak podkreślić, że wielu świadczeniodawców musiało realizować zadania związane z przeciwdziałaniem COVID-19, co w niektórych przypadkach znacząco ograniczyło możliwość prowadzenia rehabilitacji, a tym samym wpłynęło negatywnie na osiągane wyniki. W innych przypadkach było wręcz przeciwnie – sytuacja epidemiczna pomogła ograniczyć koszty działalności lub pozwoliła uzyskać przychody z leczenia pacjentów z COVID-19.

Nierentowność działalności rehabilitacyjnej częściowo wynikała ze sposobu ustalania kwoty zobowiązania NFZ (limitu świadczeń). Proponowane przez NFZ kwoty w niektórych przypadkach znacznie różniły się od złożonej oferty, co przy obowiązku utrzymania zadeklarowanego potencjału przynosiło świadczeniodawcom straty.