U dzieci z wrodzonymi wadami serca i innymi schorzeniami układu sercowo-naczyniowego właściwa higiena i opieka stomatologiczna mają krytyczne znaczenie. Bakteriemia związana z niewłaściwą pielęgnacją lub nieoptymalnym leczeniem zachowawczym może być przyczyną infekcyjnego zapalenia wsierdzia, sepsy a nawet zgonu – wyjaśnia dr n. med. Ewa Krasuska-Sławińska z Zespołu Poradni Specjalistycznych ds. Stomatologii w Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”.
Dlaczego właściwa opieka stomatologiczna wśród dzieci, w tym z wrodzonymi wadami serca i innymi schorzeniami układu sercowo-naczyniowego, jest szczególnie istotna?
Zacznijmy od przypomnienia informacji ogólnych: próchnica zębów jest najczęstszą i najbardziej rozpowszechnioną chorobą przewlekłą jamy ustnej u dzieci i młodzieży. Zgodnie z danymi Światowej Organizacji Zdrowia dotyczy aż 60-90 proc. dzieci w wieku szkolnym. Z przykrością stwierdzam, że w XXI wieku, pomimo nieograniczonego dostępu do środków higieny jamy ustnej oraz wydawałoby się wysokiej świadomości wpływu zdrowia jamy ustnej na cały organizm, problem próchnicy w Polsce nie zmniejsza się. Przede wszystkim pacjenci pojawiają się w gabinecie stomatologicznym wciąż zbyt późno – często na etapie bardzo zaawansowanej próchnicy, kiedy jedyną możliwą formą leczenia, uwzględniając stan ogólny pacjenta, jest usunięcie zęba a nawet liczne ekstrakcje. W przypadku dzieci przedwczesna utrata zębów mlecznych prowadzi do zaburzenia rozwoju w obrębie szczęki i żuchwy, przyczynia się do zaburzeń warunków zgryzowych. W niektórych przypadkach zębopochodna bakteriemia może być przyczyną sepsy a nawet zgonu.
Czy dzieci z wrodzonymi wadami serca są szczególnie zagrożone?
U dzieci z wrodzonymi wadami serca i innymi schorzeniami układu sercowo-naczyniowego ryzyko wystąpienia powikłań niewłaściwej higieny jamy ustnej lub niewłaściwego postępowania leczniczego, w tym przede wszystkim infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW), jest znacząco wyższe. Warto pamiętać, że ryzyko infekcji podnoszą nie tylko zabiegi stomatologiczne związane z przerwaniem ciągłości tkanek tj.: leczenie zachowawcze ubytków poddziąsłowych, skaling czy ekstrakcje zębów, które wiążą się z ryzykiem bakteriemii (przedostaniem się bakterii do krwioobiegu). U osób z nieprawidłową higieną jamy ustnej, licznymi ubytkami próchnicowymi, wysokie ryzyko bakteriemii wiąże się nawet z codziennymi zabiegami higienicznymi wykonywanymi w domu. Zęby z nieleczonymi ogniskami próchnicy mogą stać się potencjalnymi albo jawnymi ogniskami infekcji i prowadzić do zmian w odległych narządach, w tym również w narządach układu sercowo-naczyniowego. Mogą być przyczyną IZW, a stan taki może zagrażać życiu dziecka. Ogromne znaczenie dla zdrowia całego organizmu ma także stan dziąseł i przyzębia. Powinien być standardowo oceniany w trakcie wizyt kontrolnych w gabinecie stomatologicznym.
Jak powinna wyglądać prawidłowa opieka stomatologiczna u dzieci z wrodzonymi wadami serca i innymi schorzeniami kardiologicznymi?
Prawidłowa ścieżka stomatologiczna u dzieci-pacjentów kardiologicznych obejmuje:
• podstawowe badanie stomatologiczne, w trakcie którego lekarz stomatolog ocenia uzębienie pacjenta pod kątem ognisk próchnicy oraz kontroluje stan dziąseł, przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej. Takie badanie w omawianej grupie pacjentów może wykonać każdy lekarz stomatolog;
• u pacjentów powyżej 5 r.ż. wskazane jest wykonanie zdjęcia pantomograficznego w celu dokładnej oceny stanu kości szczęk i żuchwy;
• leczenie stomatologiczne pacjenta kardiologicznego musi uwzględniać stan ogólny pacjenta, rodzaj wady serca (profilaktyka IZW), przyjmowane leki (leczenie przeciwzakrzepowe). Zawsze można poprosić rodzica o dostarczenie zaświadczenia od lekarza kardiologa czy nie ma przeciwwskazań do leczenia stomatologicznego w znieczuleniu miejscowym, uzgodnić dobór środka znieczulającego (z lub bez adrenaliny);
• u pacjentów na przewlekłym leczeniu przeciwzakrzepowym do ekstrakcji zęba może być wymagana hospitalizacja. U tych pacjentów należy pamiętać o możliwości wystąpienia późnego krwawienia po ekstrakcjach zębów, pojawiającego się nawet tydzień po zabiegu. Taki stan również może być wskazaniem do hospitalizacji i ponownej weryfikacji leczenia przeciwzakrzepowego.
Fundacja Serce Dziecka zwraca uwagę, że wielu rodziców dzieci z wrodzonymi wadami serca skarży się na to, że lekarze stomatolodzy obawiają się leczyć pacjentów z WWS. Z czego zdaniem Pani Doktor wynikają takie obawy?
Rzeczywiście, obserwujemy, że często brakuje odpowiedniej wiedzy na temat odmienności postępowania w leczeniu pacjentów z WWS i innymi schorzeniami układu sercowo-naczyniowego. Do omawianej grupy pacjentów konieczne jest podejście kontekstowe. Uwaga ogólna: lekarze stomatolodzy powinni pamiętać, że u pacjentów immunoniekompetentnych stany zapalne mogą stać się źródłem bakteriemii, które w przypadku dzieci z chorobami serca mogą spowodować infekcyjne zapalenie wsierdzia, więc postępowanie w przypadku tej grupy pacjentów niejednokrotnie powinno być inne niż w populacji ogólnej.
Myślę, ze kolejnym poważnym problemem jest brak ośrodków, do których zarówno lekarz kardiolog, jaki i lekarz stomatolog może skierować pacjenta z WWS. Bardzo często pacjenci ci wymagają leczenia w znieczuleniu ogólnym z koniecznością hospitalizacji – nawet kilkudniowej.
Odziały kardiologiczne ze względu na bardzo duże potrzeby diagnostyczne i lecznicze oraz długi czas oczekiwania na hospitalizację nie są w stanie przyjmować pacjentów na sanację jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym. Myślę, że idealnym rozwiązaniem byłoby stworzenie miejsc w istniejących oddziałach pediatrycznych w wielospecjalistycznych ośrodkach, w których hospitalizowani byliby pacjenci wymagający leczenia stomatologicznego.
Czy można podać przykład różnicy w opiece nad populacją ogólną a dziećmi z chorobami serca?
Oczywiście, oto przykład. Mamy zęby mleczne z zaawansowanymi ogniskami próchnicy, gdzie proces chorobowy doprowadził do zapalenia miazgi zęba. U dzieci ogólnie zdrowych można i trzeba takie zęby po przeprowadzeniu odpowiedniego leczenia pozostawić w jamie ustnej. U pacjentów z chorobami serca, ze względu na anatomię korzeni zębów mlecznych, którą cechuje obecność licznych kanałów bocznych, nie możemy mieć pewności, że uda nam się całkowicie usunąć bakterie z tych kanałów podczas leczenia endodontycznego, co sprawia, że konieczne jest usunięcie takiego zęba.
Na co zdaniem Pani Doktor powinni zwracać uwagę opiekunowie, lekarze kardiolodzy i stomatolodzy w kontekście opieki stomatologicznej u dzieci z wrodzonymi wadami serca i innymi schorzeniami kardiologicznymi?
Zaproponowałabym kilka zaleceń:
• według wielu badań dzieci z chorobami kardiologicznymi częściej niż ich rówieśnicy mają ubytki próchnicowe i doświadczają bólu zębów – prawidłowa higiena i regularne wizyty u stomatologa mają więc w tej grupie chorych znaczenie krytyczne. Wizyty kontrolne w gabinecie stomatologicznym, które jeśli chodzi o populację ogólną powinny odbywać się co 6 miesięcy, u pacjentów z wysokim ryzykiem próchnicy powinny być planowane nawet co 3-4 miesiące;
• nierzadko rodzice pacjentów z WWS skupiają się jedynie na problemie kardiologicznym swojego dziecka. Warto pamiętać, że optymalna higiena jamy ustnej ma kluczowe znaczenie dla stanu całego organizmu, w tym także stanu serca;
• wielu pacjentów z WWS wymaga przedwczesnych ekstrakcji zębów, co wiąże się z koniecznością odpowiedniego przygotowania pacjenta do leczenia (na przykład przy leczeniu antykoagulantami czy w przypadku gdy wymagana jest profilaktyka IZW). Czasem wiąże się to z koniecznością hospitalizacji pacjenta w oddziale. Warto o tym wiedzieć, zaplanować takie leczenie odpowiednio i skonsultować je z lekarzem kardiologiem prowadzącym;
• lekarz kardiolog opiekuje się dziećmi z WWS i innymi schorzeniami układu sercowo-naczyniowego często od okresu noworodkowego przez wiele lat życia pacjentów. To do tego specjalisty rodzice zgłaszają się z dziećmi na regularne wizyty kontrolne. Myślę, że bardzo istotne jest, aby to właśnie lekarz prowadzący uświadamiał rodziców, jak bardzo ważna jest zdrowa jama ustna w kontekście problemu kardiologicznego ich dziecka;
• broszury dotyczące higieny jamy ustnej w odniesieniu do pacjentów kardiologicznych, które rodzice otrzymują przy pierwszej wizycie w poradni czy oddziale kardiologicznym, powinny być zawsze dostępne. Warto się z nimi szczegółowo zapoznać;
• warto rozważyć, aby zaświadczenia od lekarza stomatologa o stanie uzębienia i regularnych wizytach w gabinecie stomatologicznym były wymagane od rodziców przy wizytach w oddziale kardiologicznym lub poradni;
• na zdrowie pacjenta warto patrzeć holistycznie: nie skupiajmy się tylko na sercu czy tylko na zębach, ponieważ poszczególne układy organizmu wpływają na siebie wzajemnie;
• warto również wiedzieć, do której placówki leczniczej stomatolodzy mogą skierować pacjenta w razie wątpliwości odnośnie do sposobu postępowania stomatologicznego.
Rozmawiała Marta Sułkowska
