Remisja wolna od leczenia (TFR) w przewlekłej białaczce szpikowej – 12 miesięcy później

Jeszcze 20 lat temu pacjenci z przewlekłą białaczką szpikową (PBSz) w momencie diagnozy uświadamiali sobie, że mają przed sobą 4-5 lat życia. Wraz z pojawieniem się inhibitorów kinaz tyrozynowych wkroczyliśmy w nową erę – chorobę śmiertelną zamieniliśmy w przewlekłą. „Porównanie przewlekłej białaczki szpikowej do cukrzycy dziś staje się już nieaktualne. Poszliśmy bowiem o krok dalej. Cukrzycy nie da się wyleczyć” – mówi prof. UJ dr hab. n. med. Tomasz Sacha z Katedry i Kliniki Hematologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego oraz Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Jak w praktyce wygląda „wyleczenie” przewlekłej białaczki szpikowej? U pacjenta, który osiąga głęboką odpowiedź molekularną odstawiane jest leczenie, jego stan zdrowia jest monitorowany, a w razie konieczności – powraca się do terapii. Właśnie mija rok od kiedy w Polsce możliwe stało się odstawienie nilotynibu. Beneficjentami tego rozwiązania jest już dziś kilkudziesięciu pacjentów.

Przewlekła białaczka szpikowa (CML, chronic myeloid leukemia) jest klonalną chorobą komórki macierzystej szpiku wywołaną pojawieniem się chimerowego genu BCR-ABL. Niemal u każdego pacjenta (u 95%) z PBSz występuje tzw. chromosom Philadelphia (PH+). Powstaje on na skutek wymiany fragmentów chromosomów 9 i 22, które oddzielają się i zamieniają miejscami. Wiedza na temat patogenezy PBSz była podstawą do opracowania pierwszego z inhibitorów kinazy tyrozynowej (TKI, tyrosine kinase inhibitors) – leku celowanego, który hamuje aktywność specyficznej zmiany genetycznej, leżącej u podłoża choroby. W maju 2001 roku na okładce tygodnika „Time” opisywany był jako „nowa amunicja w wojnie z rakiem”. Okazuje się, że nie na wyrost – TKI zmieniły paradygmat leczenia przewlekłej białaczki szpikowej, która z choroby śmiertelnej stała się chorobą przewlekłą.

„Żyjemy w świecie, który ciągle się rozwija. Korzystamy z technologii, którą jeszcze kilka lat temu trudno było sobie wyobrazić. Podobnie jest w medycynie, w tym w hematologii – postęp bezpośrednio wpływa na życie pacjentów. Najlepszym tego przykładem jest przewlekła białaczka szpikowa. Jeszcze do niedawna w momencie diagnozy pacjenci mieli przed sobą 4-5 lat życia. Następnie, dzięki dostępowi do nowoczesnej, celowanej terapii, mogliśmy im powiedzieć: masz chorobę przewlekłą, będziesz żył tak długo, jak twoi rówieśnicy, ale każdego dnia, do końca życia, musisz brać leki. To nie koniec. Rozwój medycyny postawił przed pacjentami nową perspektywę – funkcjonalnego ‚wyleczenia’ – w praktyce odstawienia leczenia” – wyjaśnia dr n. med. Ewa Mędraś z Kliniki Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku, Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.

„Gdy wkroczyliśmy w erę inhibitorów kinaz tyrozynowych przewlekłą białaczkę szpikową zaczęliśmy porównywać do cukrzycy – choroby przewlekłej wymagającej leczenia przez całe życie. Dziś to porównanie jest już nieaktualne. Poszliśmy o krok dalej. Cukrzycy bowiem nie da się wyleczyć” – dodaje prof. UJ dr hab. n. med. Tomasz Sacha z  Katedry i Kliniki Hematologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego oraz Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Nilotynib to pierwszy inhibitor kinazy tyrozynowej (ang. TKI), w którego Charakterystyce Produktu Leczniczego zapisano możliwość odstawienia leczenia u pacjentów chorych na przewlekłą białaczkę szpikową z chromosomem Philadelphia (PBSz Ph+) w fazie przewlekłej.

TFR – ang. Treatment Free Remission, czyli remisja wolna od leczenia to sytuacja, w której pacjent chory na białaczkę szpikową uzyskuje stabilną, głęboką odpowiedź molekularną i może z lekarzem podjąć decyzję o bezpiecznym zaprzestaniu terapii inhibitorami kinazy tyrozynowej bez ryzyka nawrotu choroby. Głęboka odpowiedź molekularna oznacza, że we krwi wykrywane są jedynie bardzo niewielkie ilości transkryptu genu BCR-ABL lub nie jest on wykrywany.

„Badania kliniczne wykazały, że część pacjentów, którzy uzyskali stabilną, głęboką odpowiedź molekularną (na poziomie MR 4.0 lub MR 4.5), jest w stanie bezpiecznie przerwać przyjmowanie inhibitorów kinaz tyrozynowych bez nawrotu choroby. Już od kilku lat wiedzieliśmy więc, że odstawienie leczenia możemy rozważać jako nowy cel terapeutyczny. Dziś mija rok od kiedy dzięki zmianie zapisu w programie lekowym, jest to realnie możliwe również w Polsce. TFR na świecie – w ramach badań klinicznych oraz w rutynowej praktyce – zastosowano już u ok. 3 500 pacjentów. W Polsce w ciągu ostatnich 12 miesięcy beneficjentami tego rozwiązania jest 76 pacjentów leczonych dotychczas nilotynibem. Dla nich TFR oznacza wolność od konieczności codziennego przyjmowania tabletek, dla płatnika – oszczędności. Nawet jeśli część pacjentów będzie musiała wrócić do terapii po pierwszym roku odstawienia to i tak oszczędności dla budżetu sięgają kilku milionów złotych” – tłumaczy prof. UJ dr hab. n. med. Tomasz Sacha.

„Podjęcie decyzji o tym, czy odstawiamy leczenie u danego pacjenta to sprawa indywidualna. Zawsze poprzedzona rozmową, analizą jego sytuacji, tak aby wybrać najlepsze dla niego rozwiązanie. W Klinice Hematologii we Wrocławiu pacjenci, którzy spełniali kryteria odstawienia leczenia Nilotynibem w decydowanej większości bardzo niecierpliwie oczekiwali na TFR. Dotyczyło to wszystkich grup wiekowych. Po odstawieniu leku chorzy bardzo zdyscyplinowanie zgłaszali się na comiesięczne badanie kontrolne poziomu BCR/ABL. Pacjenci, którzy utracili dużą odpowiedź molekularną, po ponownym włączeniu terapii Nilotynibem bardzo szybko odzyskiwali MMR. Główne korzyści z odstawienia leczenia na jakie zwracali uwagę nasi młodzi pacjenci to możliwość posiadania potomstwa, natomiast osoby starsze, zwróciły uwagę na brak konieczności comiesięcznych wizyt w aptekach w celu odebrania leków” – wyjaśnia Ewa Mędraś.

Podstawą tego podejścia terapeutycznego jest systematyczne i częste kontrolowanie stanu choroby przy pomocy badania molekularnego – ilościowego testu PCR (oparte na różnych odmianach reakcji łańcuchowej polimerazy), który musi być wykonywany według aktualnego stanu wiedzy do końca życia. W polskich laboratoriach wprowadzono system standaryzacji wyników badania PCR, aby monitorowanie było jak najbardziej precyzyjne, a ocena odpowiedzi na leczenie – dokładna. Celem badania jest wychwycenie momentu ewentualnej utraty przez pacjenta większej odpowiedzi molekularnej i powrót do leczenia. Podjęcie próby odstawienia leku nie wiąże się z ryzykiem.

„TFR to procedura bezpieczna i nie zagraża wytworzeniem mechanizmu oporności czy progresji. Badania wykazały, że praktycznie wszyscy pacjenci są w stanie odzyskać głęboką odpowiedź molekularną jeśli dochodzi do jej utraty i poziom BCR-ABL wzrasta powyżej progu MR 3.0. Jednocześnie należy zwrócić uwagę, że nie powinniśmy używać tutaj słowa ‚nawrót’ lecz ‚ponowne pojawienie się komórek z genem BCR-ABL’, gdyż nie oznacza to nic gorszego, a jedynie powrót do leków. Czyli wracamy do terapii, która wcześniej była stosowana i ona jest wciąż skuteczna. Dysponujemy nowoczesnymi technologiami – testami molekularnymi, które pozwalają śledzić skuteczność leczenia – z dokładnością znalezienia jednej komórki nowotworowej wśród miliona zdrowych. Klucz polega na tym, aby te badania molekularne wykonywane były u pacjentów bardzo często – zgodnie z rekomendacjami European Leukemia Net” – podsumowuje prof. Sacha.

Materiał został opracowany przez Biuro Prasowe Novartis oraz skonsultowany przez dr n. med. Ewę Mędraś, Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku, Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu oraz prof. UJ dr hab. n. med. Tomasza Sacha z Katedry i Kliniki Hematologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego oraz Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.