Wyzwania terapeutyczne w chorobach płuc: rak płuca

Nowe terapie istotnie zwiększają długość życia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca i poprawiają jego jakość. W Polsce immunoterapia w połączeniu z chemioterapią jest stosowana dopiero w II linii leczenia. W wielu krajach UE – już w I linii leczenia

„Rak płuca najczęściej występuje u osób w wieku średnim i starszym. Najliczniejsza grupa chorych to osoby powyżej 60. roku życia, ale coraz częściej trafiają do mojej kliniki ludzie młodzi, 30-40-letni. Niepokojące jest to, że wśród nich jest coraz więcej młodych kobiet. Mój najmłodszy pacjent z rozpoznanym rakiem płuca miał zaledwie 24 lata. Trafił do kliniki z zaawansowanym nowotworem, gdy choroba była na etapie nieuleczalnym. Okazało się, że zaczął palić papierosy już w drugiej klasie szkoły podstawowej. Miał zatem kilkanaście lat palenia za sobą” – mówi prof. Rodryg Ramlau, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Wśród pacjentów dotkniętych rakiem płuca jest jednak spora grupa młodych ludzi, którzy nie palili, ale byli pośrednio narażeni na dym papierosowy. Mieszkali z rodzicami lub partnerem, którzy palili papierosy.
„Jednak ostatnio wydaje się, że istotny wpływ na zapadalność na raka płuca ma zanieczyszczenie środowiska. Chorują bowiem osoby, które niemal wyczynowo uprawiają sport – ćwiczą cały czas intensywnie przez cały rok, biegają w maratonach” – dodaje prof. Ramlau i dodaje, że wśród osób, u których lekarze wykrywają raka płuca, 20-30 proc. stanowią osoby, które nie paliły papierosów ani czynnie, ani biernie.

Rak płuca jest największym zabójcą u mężczyzn i kobiet. Każdego roku umiera z jego powodu 23 tys. osób.
„Wyleczalność raka płuca wynosi 14-15 proc. Dzieje się tak dlatego, że rak ten jest późno wykrywany” – podkreśla prof. Paweł Krawczyk, kierownik Pracowni Immunologii i Genetyki Katedry Pneumonologii, Onkologii i Alergologii  Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Raka płuca daje późno objawy i objawy te są niecharakterystyczne.
„Rak ten rozwija się zazwyczaj u osób, które palą papierosy i mają POChP. Pacjenci ci mają duszności i kaszel i nie zauważają zmiany wywołanej rakiem – nieco inny rodzaj kaszlu i przemęczenie, osłabienie, większa duszność. Bagatelizują więc te objawy i to powoduje opóźnienie w diagnostyce” – uzupełnia prof. Krawczyk.

„Objawy, które towarzyszą procesowi nowotworowemu, są niejednokrotnie ignorowane przez lekarzy rodzinnych, którzy uważają, że osoby nałogowo palące papierosy mają prawo mieć kaszel, duszność czy upośledzoną wydolność fizyczną. Bagatelizują te symptomy, a mogą one świadczyć o rozwoju raka płuca” – tłumaczy prof. Ramlau. Z tego powodu rak płuca najczęściej jest wykrywany w stadium zaawansowanym.
„Rzadko trafiają do nas pacjenci we wczesnej fazie rozwoju raka płuca, ale u nich nowotwór został wykryty przypadkowo, np. podczas badań okresowych
albo kompletowaniu dokumentów przed wyjazdem do sanatorium” – przyznaje prof. Ramlau.

„Jedynym badaniem, które pozwoliłoby wykryć ten nowotworów na wczesnym etapie, jest niskodawkowa tomografia komputerowa bez konieczności podawania kontrastu. Wszystkie pozostałe badania, które wydawały się być pomocne w wykryciu wczesnego raka płuca, np. zdjęcie rentgenowskie czy analiza plwociny, okazały się wysoce nieskuteczne” – mówi prof. Ramlau.

W Polsce program badań przesiewowych pozwalających na wczesne wykrycie raka płuca ma jednak minimalny zasięg. „Nakłady na te badania są małe. Pozwalają na przeprowadzenie zaledwie kilku tysięcy badań rocznie, a potrzeby są dużo większe, bo powinniśmy badać wszystkich intensywnych palaczy papierosów” – mówi prof. Krawczyk.

Lekarze dzielą raka płuca na dwie odrębne choroby: raka niedrobnokomórkowego i drobnokomórkowego.

Rak drobnokomórkowy rozwija się u ponad 15 proc. pacjentów z rakiem płuca. Wykrywany jest zazwyczaj w fazie zaawansowanej, kiedy chorych nie można już operować. Pacjenci poddawani są leczeniu farmakologicznemu i radioterapii.

Rak niedrobnokomórkowy jest diagnozowany u ponad 80 proc. pacjentów z rakiem płuca. „Tylko u 15 proc. pacjentów wykrywany jest na tyle wcześnie, że można ich poddać operacji. U 85 proc. chorych musimy zastosować leczenie systemowe, czasem dodatkowo z radioterapią” – wyjaśnia prof. Krawczyk.

Ostatnio pojawiły się dwie metody spersonalizowanego leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. „Pierwsza to terapie ukierunkowane molekularnie. Aby je zastosować, trzeba znaleźć nieprawidłowości genetyczne charakterystyczne dla komórek nowotworowych i zablokować białka kodowane przez zmutowane geny. Pozwala to wyeliminować komórki raka z organizmu. Drugą jest immunoterapia, która polega na odblokowaniu własnych komórek odpornościowych chorego po to, aby mogły one zniszczyć komórki nowotworowe” – mówi prof. Krawczyk.

Istotne efekty przynosi immunoterapia skojarzona z chemioterapią stosowana w pierwszej linii leczenia. „Dowiedziono bowiem, że metody te  działają synergistycznie. Chemioterapia niszczy komórki nowotworowe i uwalnia antygeny nowotworowe. Dzięki temu limfocyty T, czyli komórki układu odpornościowego, rozpoznają komórki nowotworowe i są w stanie je zabić. Niestety, taka terapia nie jest u nas refundowana. Refundacją objęta jest tylko monoterapia pembrolizumabem u chorych posiadających pewien czynnik predykcyjny (25 proc. chorych). Dlatego aż 75 proc. pacjentów nie może otrzymać leczenia z udziałem chemioterapii. Ci chorzy są więc najpierw poddawani chemioterapii i dopiero gdy ich stan się pogorszy, dostają immunoterapię” – wyjaśnia prof. Krawczyk.

Dlatego  z takiej możliwości leczenia nie wszyscy mogą skorzystać. „Po chemioterapii pacjenci szybko progresują, stan ich zdrowia ulega pogorszeniu. Są już w tak złym stanie ogólnym, że mogą nie kwalifikować się do dalszego leczenia. Gdyby na początku leczenia dostali skojarzenie immunoterapii i chemioterapii, to mieliby szanse na dłuższe życie i byliby w lepszej kondycji” – tłumaczy prof. Krawczyk. I dodaje: „Jeśli w pierwszej linii leczenia u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca zastosujemy chemioterapię i immunoterapię, to obserwujemy ponad dwukrotne wydłużenie czasu przeżycia chorych w porównaniu do pacjentów, którzy otrzymali tylko chemioterapię”.

„W większości krajów Unii Europejskiej immunoterapia jest stosowana w I linii leczenia. Przed nami stoi zatem wyzwanie, aby jak najszybciej taką terapię zaproponować wszystkim naszym chorym w ramach programu lekowego, którzy się kwalifikują do takiego leczenia” – uzupełnia prof. Ramlau.

Skuteczność stosowania chemio-i immunoterapii już w pierwszej linii leczenia potwierdziło także międzynarodowe badanie kliniczne, którego wyniki zostały przedstawione podczas tegorocznego, wirtualnego, kongresu ASCO.

Nowe terapie spowalniają postęp choroby i pozwalają wydłużyć życie chorych. Poprawiają stan ogólny i jakość życia. Przed erą leków ukierunkowanych molekularnie i leków immunokompetentnych chorzy z rozpoznanym zaawansowanym rakiem płuca żyli średnio kilkanaście miesięcy, a teraz są i tacy, którzy żyją trzy, cztery, czy więcej lat. „Mam pacjentkę, 44-letnią kobietę, którą leczymy już ponad siedem lat. Gdy do nas trafiła, uznano, że jej nowotwór jest nieuleczalny i że kobieta ma przed sobą zaledwie kilka miesięcy życia. Szczęśliwie wtedy pojawiły się nowe terapie. Dzięki lekom ukierunkowanym molekularnie kobieta żyje tak długo i jest w dobrym stanie. Jest w pełni sprawna. Ma rodzinę, pracuje i tylko co kilka miesięcy przyjeżdża do nas na kontrolę” – opowiada prof. Ramlau.

Zapewnienie dostępu do immunochemioterapii w ramach I linii leczenia nie drobnokomórkowego raka płuca to zdaniem wielu ekspertów jedno z największych wyzwań i potrzeb refundacyjnych z obszaru onkologii.

Nakłady na leczenie raka płuca są zdecydowanie mniejsze niż pieniądze przeznaczane na inne nowotwory. „Od wielu lat obserwujemy, że wydatki NFZ przeznaczane m.in. na leczenie chorych na raka piersi, nowotwory przewodu pokarmowego czy nowotwory urologiczne, są wyższe niż te, które są dedykowane na terapie raka płuca. Nie tak dawno na leczenie tego nowotworu wydawaliśmy mniej niż 5 proc. wszystkich pieniędzy NFZ przeznaczanych na leczenie nowotworów. To o tyle bulwersujące, że rak płuca jest przecież najczęstszym nowotworem złośliwym w Polsce” – podkreśla prof. Ramlau.

Przełom w leczeniu raka płuca dokonał się zaledwie kilka lat temu. „Dziś informacja, że chory ma raka gruczołowego, który jest jednym z najczęstszych typów niedrobnokomórkowego raka płuca, nie wystarcza, aby dobrać dla niego optymalne leczenie. Musimy poznać zaburzenia molekularne i ustalić, jaki jest poziom ekspresji receptora programowanej śmierci komórki” – tłumaczy prof. Ramlau.

Nowych leków dla chorych na raka płuca przybywa. Niemal każdego roku pojawiają się informacje o nowych możliwościach terapeutycznych. „Rozpoznajemy coraz więcej mutacji i powstaje coraz więcej leków ukierunkowanych na określone zaburzenia genetyczne. Coraz bardziej udaje się nam spersonalizować leczenie chorych na raka płuca” – mówi prof. Ramlau.
Jest zatem nadzieja, że dzięki nowym spersonalizowanym terapiom rak płuca przestanie być takim zabójcą, jakim jest dziś, i stanie się chorobą przewlekłą.
„Postęp, jaki niedawno się dokonał, to był przeskok do zupełnie innej rzeczywistości” – dodaje prof. Ramlau. – „Mam nadzieję, że za sprawą nowych terapii liczba chorych umierających na raka płuca każdego roku znacząco się zmniejszy”.