Potrzebne zmiany w programach lekowych łuszczycy, ŁZS i ZZSK

Programy lekowe w dermatologii i reumatologii powinny być zoptymalizowane. Pacjenci, którzy od lat korzystają z możliwości leczenia terapią biologiczną nadal napotykają na problem dotyczący limitowanego czasu terapii. Podjęta wiele lat temu administracyjna decyzja, dzisiaj generuje wysokie koszty i przysparza niepotrzebnego cierpienia chorym.

Warto zmienić zapisy w programach lekowych tak (chodzi o zapis nakazujący po 18 miesiącach przerywać kurację), aby skorzystali na tym i pacjenci i Narodowy Fundusz Zdrowia. Zaoszczędzone środki można byłoby przeznaczyć na leczenie większej liczby pacjentów z łuszczycą, łuszczycowym zapaleniem stawów i chorobami reumatycznymi.

Ponowne przechodzenia przez administracyjne procedury kwalifikacji do programu lekowego, wydają się generować zupełnie niepotrzebne koszty i obciążać i tak zajętych już lekarzy jak i oczekujących na terapię pacjentów. Zwłaszcza w dobie epidemii COVID-19, powinna być ograniczona częstość badań diagnostycznych, wizyt w szpitalu czy w ambulatoriach, o ile naprawdę nie są konieczne. Przerywanie skutecznej terapii jest prawdziwym wyzwaniem terapeutycznym dla lekarza prowadzącego i niepotrzebnym stresem dla chorych.

Pacjenci od lat apelują również o inne zmiany jak np. dla chorych z łuszczycą ważne jest poszerzenie kryteriów włączenia do programu lekowego od PASI 10 dla wszystkich refundowanych terapii. Nadal jest grupa pacjentów ze zmianami łuszczycowymi zajmującymi miejsca szczególnie wrażliwe, takie jak paznokcie, skóra głowy oraz okolica anogenitalna. Ci pacjenci czekają na włączenie do programu lekowego, co wymaga decyzji zespołu koordynującego jako konsensusu ekspertów klinicznych. Pacjenci z postacią obwodową ŁZS, z umiarkowaną aktywnością choroby, też czekają na umożliwienie kwalifikacji do programu lekowego. Kolejna oczekiwana zmiana to możliwość zmniejszania dawek leków lub wydłużenia odstępu pomiędzy kolejnymi dawkami u wszystkich pacjentów, u których uzyskano cel terapii w programach. Chorzy oczekują na kolejne, zapowiedziane od listopada, zmiany w programie lekowym, które pozwolą na bardziej elastyczne działania lekarzy, szczególnie w przypadku leczenia umiarkowanej łuszczycy. Jednak pacjenci z ciężką postacią łuszczycy czują się zaniepokojeni i mają nadzieję, że oczekiwane przez nich zmiany nie zostaną pominięte.

Aktualną sytuację w obszarze łuszczycy i łuszczycowego zapalenia stawów komentuje prof. dr hab. n. med. Aleksandra Lesiak z Kliniki Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej UM w Łodzi: „Rok 2020 jest wyjątkowym rokiem dla pacjentów dermatologicznych ze względu na wejście nowego programu do leczenia pokrzywki przewlekłej spontanicznej a także rozszerzenie możliwości leczniczych pacjentów z łuszczycą umiarkowaną do ciężkiej o kolejną grupą leków biologicznych tj. inhibitory interleukiny 23. Pacjenci z łuszczycą plackowatą mogą być zatem leczeni w naszym kraju już 4 grupami leków biologicznych, co sprowadza ten dostęp do leczenia na poziomie standardów ogólnoeuropejskich. Niewątpliwie jest to zasługa Ministerstwa Zdrowia, polskich ekspertów z dziedziny dermatologii na czele z konsultantem krajowym oraz działalności stowarzyszeń pacjentów.
Na łuszczycę w Polsce choruje ok 3% populacji ogólnej, wiemy też, że ok 30% z tych chorych rozwinie objawy łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS), które nie leczone mogą doprowadzić nawet do trwałego kalectwa. Pacjenci z ciężkimi postaciami ŁZS mogą skorzystać z leczenia w ramach programów lekowych. Niestety obydwa programy mają swoje ‚mankamenty’ polegające na określonych ramach czasowych terapii tzn. dla pacjentów z łuszczycą plackowatą jest to czas 96 tygodni, a dla pacjentów z ŁZS jeszcze mniej tj. 18 miesięcy. To pokazuje pewną niesprawiedliwość w stosunku do pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów. Taka sytuacja stwarza też niepotrzebną konieczność przerywania leczenia w chorobie, która charakteryzuje się progresją objawów, jeśli nie jest stale leczona. Wszystkie zespoły eksperckie tworzące rekomendacje terapeutyczne z zakresu dermatologii czy reumatologii są zgodne, że leki biologiczne zarówno w łuszczycy jak i w ŁZS powinny być podawane tak długo, jak kontrolują chorobę i nie dają działań niepożądanych. Dlatego też wydaje się celowe postulowanie o zniesienie w programach lekowych zapisu o czasie trwania leczenia i umożliwieniu lekarzom zajmującym się terapią biologiczną prowadzenia jej zgodnie z powszechnie obowiązującymi rekomendacjami towarzystw dermatologicznych i reumatologicznych zagranicznych i krajowych”.

„Aktualnie funkcjonujące programy lekowe w ZZSK i ŁZS wymagają zmian, które przyniosłyby istotne korzyści zarówno dla pacjenta jak i dla systemu ochrony zdrowia. Głównym mankamentem zapisów programów lekowych jest ograniczony czas trwania terapii do 18 miesięcy i przerwa w stosowanym skutecznym leczeniu po osiągnięciu przez pacjenta remisji lub niskiej aktywności choroby. Wiadomo bowiem, że w przypadku chorób przewlekłych, do których należy ZZSK i ŁZS przerwa w stosowanej terapii doprowadza do ponownego zaostrzenia choroby, często dużo większego niż przed włączeniem do terapii a obserwowane efekty u wielu pacjentów są dużo gorsze” – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Brygida Kwiatkowska z Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji. – „Indywidualne podejście do terapii i pozostawienia lekarzowi wyboru pozwoliłoby na stosowanie terapii w czasie i sposobie dawkowania leku dostosowanego do przebiegu choroby u danego pacjenta. U wielu pacjentów, u których uzyskano stabilną remisję choroby można by próbować zmniejszyć dawki leków stosowanych doustnie np. w programie lekowym ŁZS z zastosowaniem tofacytynibu, a u innych chorych stosujących leki biologiczne powinno się podjąć próbę wydłużenia odstępów między podawaniem poszczególnych dawek. Dałoby tom podobne oszczędności w systemie, a nie powodowałoby zaostrzenia choroby. W Polsce nadal bardzo mała liczba chorych kwalifikuje się i uczestniczy w terapii w ramach programów lekowych ZZSK i ŁZS. Wynika to przede wszystkim z kryteriów klasyfikacyjnych warunkujących możliwość włączenia pacjenta do programu.
W przypadku ŁZS nie ma możliwości włączenia chorego, który ma zajętą małą liczbę stawów mimo, że według najnowszych rekomendacji EULAR jest to grupa chorych, u których rokowanie co do przebiegu choroby może być równie poważne jak w przypadku chorych z zajęciem wielu stawów. Oparte na kryteriach DAS28 warunki włączenia do programu ŁZS dysklasyfikują chorych z zajęciem głównie stawy stóp. Dodatkowo według najnowszych rekomendacji EULAR dotyczącego leczenia ŁZS chory wymaga udokumentowania braku skuteczności jednego leku modyfikującego przebieg choroby (przy agresywnym przebiegu), natomiast w programie musimy chorego leczyć dwoma lekami. To wszystko wydłuża czas w jakim część chorych może mieć zastosowane nowoczesne leczenie w ramach programów lekowych co zmniejsza jego skuteczność i w mniejszym stopniu daje możliwości poprawy stanu funkcjonalnego pacjenta.
W przypadku programu lekowego ZZSK również zasady leczenia wymagane programem lekowym nie są dostosowane do ogólnie przyjętych zasad i rekomendacji, wiadomo bowiem, że niesteroidowe leki przeciwzapalne są lekami o szybkim mechanizmie działania i po 2 tygodniu wiadomo, czy lek jest skuteczny u pacjenta czy nie wydłużenie czasu stosowania leczenia do 4 tygodni jest niepotrzebne i naraża pacjenta na niepotrzebne cierpienie. W tym przypadku również pacjent i lekarz tracą cenne 4 tygodnie na nieskuteczną terapię.
Jednocześnie bardzo się cieszę, że dzięki Ministerstwu Zdrowia w ramach programów pojawiają się nowe cząsteczki poszerzające pulę leków możliwych do zastosowania zwiększając szansę na skuteczna terapię. Gdyby jeszcze udało się zmienić kryteria kwalifikacyjne i czas trwania terapii w ramach programów lekowych to na pewno sytuacja pacjentów uległaby diametralnej poprawie”.