Prof. Kotarski: szansa na lepsze leczenie raka jajnika

Rozmowa z prof. drem hab. n. med. Janem Kotarskim, ginekologiem-onkologiem z I Katedry i Kliniki Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prezesem Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej

Czym rak jajnika różni się od innych nowotworów?
Po pierwsze tym, że w obrębie tej choroby mamy całą gamę nowotworów o zróżnicowanej biologii i budowie. Po drugie, przez długi czas nie daje objawów klinicznych, a jeśli już daje, to są one niezbyt nasilone i przemijające. Dlatego kobiety często je lekceważą i traktują jako chwilową niedyspozycję. I po trzecie tym, że rak jajnika zazwyczaj ujawnia się dopiero wtedy, kiedy jest już zaawansowany. Dlatego nazywany bywa „cichym zabójcą”. Jest piątym najczęstszym nowotworem wśród Polek.

Na co więc kobiety powinny zwracać uwagę?
Objawy często dotyczą układu pokarmowego, są to wzdęcia, zaparcia, bóle brzucha.
Pacjentki trafiają zwykle do lekarza rodzinnego lub gastrologa. I tu chciałbym podkreślić,
że jeżeli wyniki badań (np. gastrologicznych) wykluczają schorzenie nowotworowe, ale dolegliwości się utrzymują, to badanie należy powtórzyć, a ponadto zgłosić się do ginekologa.

Ile kobiet w Polsce co roku dowiaduje się, że ma raka jajnika?
Około 3600. Zachorowalność wzrasta, gdyż jeszcze w roku 1990 liczba ta wynosiła 1700. Zachorowania zaczynają się zwykle po 50. roku życia, a najwięcej jest ich u kobiet w wieku sześćdziesięciu, siedemdziesięciu kilku lat. Zdarza się, że chorują też kobiety młodsze, jedna z moich pacjentek miała 17 lat.

Czy zachorowalność w Polsce jest porównywalna do tej w krajach zachodnich?
Zachorowalność tak, ale umieralność jest u nas wyższa. Największy wpływ na tę rozbieżność ma stopień zaawansowania choroby w momencie jej rozpoznania. W Polsce na raka jajnika umiera rocznie około 1600–1800 kobiet. I to pomimo leczenia.

Jakie leczenie stosuje się w zaawansowanym stadium choroby?
Bardzo agresywne – zarówno chirurgiczne, jak i farmakologiczne. Jego skuteczność jest jednak znacznie mniejsza niż w leczeniu niezaawansowanych nowotworów jajnika. W pierwszym stopniu zaawansowania tej choroby wyleczalność wynosi niemal 100 procent.
Co można powiedzieć o postępach w leczeniu raka jajnika?
Jeszcze nie tak dawno choroba ta była uważana za śmiertelną. Statystyki z końca XX wieku pokazywały, że tylko 20 proc. pacjentek przeżyje 5 lat od momentu rozpoznania. Na szczęście to już historia. Na rynek weszły cytostatyki, które dają dużo mniej objawów ubocznych. Dzięki temu terapia może być zastosowana w całości, nie trzeba jej przerywać, co zwiększa jej skuteczność.
Dokonał się również ogromny postęp w anestezjologii, co umożliwia bezpieczne przeprowadzenie pacjentek przez radykalne, urazowe i trudne operacje. I wreszcie wprowadzono tak zwane terapie celowane oraz inhibitory PARP, które zrewolucjonizowały leczenie onkologiczne.

Na czym polega działanie inhibitorów PARP?
Na nasileniu zmian genetycznych w komórkach nowotworowych poprzez wyłączenie enzymów biorących udział w naprawie DNA tych komórek. Dzięki temu komórka nowo-tworowa ulega tzw. śmierci programowanej, obumiera. Mówimy o „inhibitorach PARP”,
ponieważ chodzi o grupę około 20 enzymów. Profil działania różnych leków z tej grupy jest nieco zróżnicowany i będziemy to wykorzystywać, tworząc coraz skuteczniejsze kombinacje leków, czyli terapie wielolekowe.

Od listopada 2020 w Europie zarejestrowany jest nowy inhibitor PARP, który może być stosowany u pacjentek z rakiem jajnika jako terapia podtrzymująca. Spowalnia wzrost nowotworów i wydłuża czas do wznowy. Czy jest dostępny dla Polek?
Refundacja leczenia inhibitorami PARP przysługuje tylko po drugim nawrocie choroby i jest dostępna wyłącznie dla pacjentek z mutacją w genach BRCA1/2. Dla pacjentek bez tej mutacji terapia podtrzymująca nie jest, niestety, refundowana.

A jaki procent kobiet ma mutację w genach BRCA1/2?
W całej populacji 10–15 proc., natomiast wśród kobiet z rakiem piersi lub jajnika – już do 30 proc. Dlatego po operacji raka jajnika standardowo wysyłamy tkankę nowotworu nie tylko do badania mikroskopowego, ale też do badania na obecność mutacji genów BRCA. Ryzyko zachorowania na raka jajnika jest wyższe u kobiet z mutacjami w genach BRCA 1/2 niż wśród pacjentek bez tych zaburzeń genetycznych.

Terapia nowym inhibitorem PARP, zgodnie z doniesieniami opublikowanymi w 2019 roku w „New English Journal of Medicine”, jest skuteczna u wszystkich pacjentek, które odpowiedziały na chemioterapię pochodnymi platyny. W Polsce leczenie inhibitorami PARP przysługuje jednak tylko kobietom z mutacją genów BRCA1/2. A co z pozostałymi pacjentkami?
Dotychczasowa stratyfikacja leczenia inhibitorami PARP wynikała z obserwacji, że pacjentki z mutacjami BRCA odnoszą większe korzyści zdrowotne niż te bez mutacji. Dotyczyło to badania konkretnego preparatu, który jest w obecnie obowiązującym programie lekowym. Rejestracja innych, nowych inhibitorów PARP wykazała, że korzyści zdrowotne z leczenia odnoszą także kobiety z rakiem jajnika, które mają prawidłowy gen BRCA. Mamy nadzieję, że w najbliższej przyszłości nastapią pozytywne zmiany w programach lekowych związanych z inhibitorami PARP, wprowadzające nowe leki w oparciu o nowe wyniki badań.

Jest więc szansa na lepsze leczenie kobiet z rakiem jajnika?
Tak. W bardzo zaawansowanym stadium są już prace Agencji Oceny Technologii Medycznych oraz Ministerstwa Zdrowia dotyczące tworzenia tzw. ovarian cancer units, czyli jednostek specjalizujących się w leczeniu raka jajnika. Chodzi o to, żeby kobiety te miały zapewnioną kompleksową diagnostykę przedoperacyjną i pooperacyjną, a także nadzór leczenia, rehabilitację i pomoc psychologiczną. W takich jednostkach powinni pracować chirurdzy z największym doświadczeniem, bo to ich decyzje mają największy wpływ na przyszłość tych pacjentek.

W Polsce wiele kobiet z rakiem jajnika nie wie, czy ma mutację BRCA czy nie. Czy to nie dyskwalifikuje ich z dostępnego leczenia?
Stwierdzenie mutacji genów BRCA jest obecnie koniecznym warunkiem kwalifikującym do leczenia inhibitorami PARP. Każda chora z rakiem jajnika ma zapewniony dostęp do takich badań. Niestety, wiele kobiet operowanych z powodu raka jajnika rzeczywiście nie ma wykonywanych tych badań. A warto dodać, że wykrycie mutacji BRCA umożliwia objęcie szczególną opieką profilaktyczną wszystkich członków rodziny, co jest ogromnie ważne dla profilaktyki nowotworowej.

A co z profilaktyką raka jajnika w Polsce?
Niestety, nie tylko w Polsce, ale i na świecie nie ma dzisiaj skutecznych programów profilaktycznych związanych z tym nowotworem. W ramach poradnictwa rodzinnego i genetycznego można jednak wyselekcjonować grupę pacjentek do szczególnego nadzoru i to jest jedna z dróg, która powinna być i prawdopodobnie będzie u nas wprowadzona.

Podsumowując, na jakim etapie leczenia raka jajnika jesteśmy?
Spowolniliśmy chorobę na tyle, że można z nią żyć długo i dobrze. Teraz chodzi nam o to, żeby przewlekłość tej choroby stała się jeszcze bardziej przewlekła. Kobiety z rakiem jajnika funkcjonują w rodzinie i społeczeństwie. Są aktywne zawodowo i wyłączają się jedynie okresowo, by wykonać badania czy zastosować terapię. Polecam nowowydaną książkę Jak motyl. Odczarować mity, w której pacjentki dzielą się swoim doświadczeniem. Jest dostępna bezpłatnie na stronie www.niebieskimotyl.pl
Apeluję też do mężczyzn: zatroszczcie się o swoje kobiety! Zwróćcie uwagę, czy np. nie straciła apetytu czy nie zaczęła się bardziej męczyć. Dopilnujcie, by regularnie odwiedzała ginekologa. Zdrowa kobieta powinna odwiedzać tego lekarza przynajmniej raz w roku, a ta, u której w bliskiej rodzinie były przypadki raka jajnika lub piersi – częściej. Ma to kolosalne znaczenie dla zdrowia!

Autoryzowany wywiad prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia w ramach cyklu debat eksperckich Żyć z rakiem jajnika. Jak motyl. Historie prawdziwe, objętych patronatem Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej oraz Stowarzyszenia Niebieski Motyl.