Immunoterapia alergenowa dla uczulonych na jad owadów błonkoskrzydłych – czas zmienić ten model leczenia

Od 5 do 10 proc. populacji dorosłej w Polsce i 1-2 proc. dzieci może manifestować uogólnioną reakcję na użądlenie przez owady błonkoskrzydłe. Anafilaksja, a więc reakcja zagrażająca życiu, dotyka 1-2 proc. populacji ogólnej. Sposobem na uniknięcie wstrząsu jest wdrożenie skutecznej interwencji medycznej, zanim do niego dojdzie. W większości krajów europejskich standardem leczenia pacjentów uczulonych na jad owadów błonkoskrzydłych jest odczulanie, które może być prowadzone w szpitalach i ambulatoriach. Dlatego też Fundacja Centrum Walki z Alergią zabiega by taki model leczenia był także dostępny w Polsce. Skorzystają na nim wszyscy: pacjent, lekarze i system ochrony zdrowia. 30 proc. społeczeństwa jest uczulonych, więc alergie są tematem społecznym – zwracają uwagę eksperci.

Alergia na jad owadów błonkoskrzydłych jest schorzeniem powszechnym. Aby oszacować częstość jej występowania należy rozróżnić rodzaj reakcji alergicznej organizmu na użądlenie. Alergia ta może przebiegać w postaci dużych odczynów miejscowych lub jako reakcje alergiczne uogólnione. Z kolei reakcje alergiczne uogólnione mogą być łagodne – dotyczą zazwyczaj tylko skóry lub ciężkie, przebiegające w postaci wstrząsu anafilaktycznego.

Jak wyjaśnia prof. Krzysztof Kowal z Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, przewodniczący Sekcji Immunoterapii Alergenowej PTA, można przyjąć, że reakcje uogólnione na jad owadów błonkoskrzydłych dotyczą od 5 do 10 proc. populacji dorosłej w Polsce i 1-2 proc. dzieci, natomiast anafilaksja – ok. 1-2 proc. populacji ogólnej. Duże reakcje miejscowe występują u ponad 10 proc. całej populacji.

Grzegorz Baczewski p.o. wiceprezesa Fundacji Centrum Walki z Alergią zaznacza też, że najbardziej narażone na reakcje alergiczne po użądleniu owadów błonkoskrzydłych są osoby dorosłe, przebywające długo, z uwagi na charakter pracy, na wolnym powietrzu. Mowa tu o rolnikach, sadownikach, pszczelarzach czy leśnikach.

Eksperci podkreślają, że każdy pacjent, bez wyjątku, u którego występuje podejrzenie uczulenia na jad owadów powinien być diagnozowany.

„Badania, które zostają przeprowadzone, mają na celu wykazanie zależności występujących objawów od uczulenia na jad: pszczoły, osy, szerszenia lub trzmiela. Diagnostykę można przeprowadzać w oparciu o testy skórne (punktowe i śródskórne) oraz za pomocą metod in vitro. Metody te służą oznaczeniu poziomu alergenowo-swoistych przeciwciał IgE w surowicy chorego. W badaniach diagnostycznych określa się, na który jad pacjent jest uczulony” – tłumaczy prof. Kowal.

Medycyna oferuje osobom uczulonym na jad owadów błonkoskrzydłych dwa rodzaje leczenia. Pierwsza metoda to leczenie objawowe, zapobiegające śmierci i ciężkim powikłaniem. Polega ono na podaniu adrenaliny osobie uczulonej natychmiast po użądleniu. Aby było to możliwe, każdy chory powinien być wyposażony w ampułkostrzykawkę z adrenaliną. Druga metoda to leczenie przyczynowe i jest nią swoista immunoterapia alergenowa.

Prof. Kowal zaznacza, że metoda ta zmienia naturalny przebieg choroby, doprowadzając do tolerancji użądlenia przez dane owady. Prowadzenie immunoterapii alergenowej trwa zwykle 5 lat, a skuteczność leczenia sięga nawet do 90 proc.

„Odczulaniu mogę być też poddawane dzieci. Zazwyczaj alergolodzy zakładają, że odczulanie powinno się rozpoczynać od początku wieku szkolnego, co jest związane z kształtowaniem się układu immunologicznego. Jeśli u dziecka wystąpi reakcja anafilaktyczna, wówczas należy rozważyć wdrożenie immunoterapii” – dodaje.

Prof. Marcin Czech, farmakoekonomista, były wiceminister zdrowia podkreśla, że obecnie w Polsce na jad owadów błonkoskrzydłych odczulanych jest rocznie ok. trzech tysięcy pacjentów. Procedura ta w 94 proc. prowadzona jest w warunkach szpitalnych, gdzie zarówno sam lek, jak i hospitalizacje są rozliczane w ramach grup P-32 (alergie i odczulanie) i S-33. (choroby alergiczne poniżej 18 roku życia). Obie te grupy mają określoną wartość punktową: 965 i 1182, co odpowiada wysokości kwot, które NFZ przekazuje na ten cel. Wspomniany sposób rozliczania regulowany jest zarządzeniem prezesa NFZ Nr 4/2021/DSOZ.

„Dodatkowo, obecnie możliwe jest również odczulania w trybie ambulatoryjnym, w ramach procedury Z-101 (podanie szczepionki na jad owadów, dawka podtrzymująca), wycenionej na 53 punkty. Niestety odczulanie w ambulatorium jest pozbawione finansowania leku, co oznacza, że chociaż pacjent ma zagwarantowaną bezpłatną wizytę lekarską i bezpłatne podanie, to jednak za lek musi zapłacić sam” – dodaje prof. Czech.

Jak zaznacza ekspert, takie rozwiązanie nie jest racjonalne. „Obecnie mamy do dyspozycji dość bezpieczne lekarstwo, jakim jest preparat odczulający typu depot, który jest podawany w warunkach szpitalnych, czyli w najbardziej kosztochłonnej części systemu. Tymczasem, ten preparat, mógłby być bez większych przeszkód, podawany w warunkach ambulatoryjnych. Wprowadzając takie rozwiązanie konieczne jest jednak, zrefundowanie samego leku w jakiejkolwiek formie: w ramach refundacji aptecznej lub jednorodnych grup pacjentów przy finansowaniu procedur ambulatoryjnych” – tłumaczy prof. Marcin Czech.

„Zgodnie z obecnym sposobem finansowania koszty ponoszone przez płatnika za odczulenie jednego pacjenta w warunkach szpitalnych w ramach grup P32 i S33 wynoszą 63 tys. zł. Faza inicjująca to koszt 2 tys. zł a faza podtrzymująca – 61 tys. zł. Na całą procedurę składają się 52 podania po 1060 zł, zakładając udział jednej i drugiej grupy. Dla porównania w trybie ambulatoryjnym, mamy fazę inicjującą składającą się z 15 wizyt kosztujących 2,5 tys. oraz fazę podtrzymująca – liczącą 42 podania wycenione łącznie na kwotę 17,5 tys. zł. Łącznie koszt całkowity tej procedury, zakładając refundację leku, za odczulenie jednego pacjenta, wynosi 20 tys. zł.” – wylicza prof. Czech. – „Zakładając, że tylko jedna trzecia pacjentów obecnie odczulanych, czyli 1000 osób zamiast w trybie szpitalnym, otrzyma leczenie w trybie ambulatoryjnym, to na jednym takim pacjencie NFZ zaoszczędzi 43 tys. zł, co przy 1000 pacjentów daje oszczędność rzędu 43 mln. zł w ciągu pięciu lat. Te oszczędzone pieniądze można wykorzystać zwrotnie, po to by odczulić większą liczbę chorych” – podkreśla.

Przekierowanie terapii do ambulatorium jest korzystne dla wszystkich – wskazuje prof. Czech. „Płatnik zaoszczędzi na procedurach, które są bardzo kosztochłonne, lekarz będzie mógł uelastycznić proces odczulania, co da mu większą gwarancję, że pacjent nie przerwie leczenia i doprowadzi proces odczulania do końca, pacjent z kolei uzyska leczenie bliżej miejsca zamieszkania, co dodatkowo zredukuje koszty pośrednie, związane z utratą produktywności pacjentów” – mówi.

Podobnego zdania jest prof. Kowal, który przypomina, że obecnie immunoterapię tą prowadzi się w 33 w szpitalach klinicznych.

„To odosobniona sytuacja w Europie, gdzie zdecydowana większość chorych odczulana jest w ambulatoriach. Optymalnym rozwiązaniem byłoby pozostawienie procedur szpitalnych w celu leczenia osób, u których wskazane jest szybkie uzyskanie tolerancji, co wiąże się
z zastosowaniem ultraszybkiego odczulania obarczonego potencjalnie dużym ryzykiem wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego. Podobnie osoby obciążone dużym ryzykiem wystąpienia powikłań w trakcie immunoterapii mogłyby skorzystać z leczenia w warunkach szpitalnych. Znaczna część leczenia podtrzymującego, jak też procedury o typie mniej agresywnego podejścia wstępnego, takie jak klasyczna immunoterapia w oparciu o preparaty typu depot, mogłyby być wykonywane w warunkach ambulatoryjnych” – tłumaczy prof. Kowal.

Grzegorz Baczewski zwraca z kolei uwagę na koszty pośrednie, jakie ponoszą pacjenci, w związku z obecnym modelem leczenia. „Z uwagi na niewielką liczbę ośrodków, które prowadzą odczulanie, pacjenci zmuszeni są każdorazowo dojeżdżać na leczenie, często kilkadziesiąt – sto kilometrów w jedną stronę. Aby pokonać tę odległość muszą brać dzień wolny z pracy. To są te koszty pośrednie: koszty dojazdu, utracony dzień pracy” – zaznacza Baczewski. – „Jeśli się zważy, że odczulanie pacjentów to długotrwały proces, który zwykle trwa pięć lat, w czasie których pacjent musi się pojawić na zabiegu co 4-6 tygodni, to się okaże, że takich dni nieobecności w pracy nazbiera się naprawdę dużo. Przeważnie odczulana jest osoba dorosła, ale kiedy odczulane jest dziecko, to te koszty należy liczyć podwójnie”.

Przedstawiciel Fundacji wyjaśnia też, że równie ważne, jak zapewnienie leczenia w poradni, jest zagwarantowanie w pełni bezpłatnego leczenia w ambulatorium. „Dziś jest tak, że ta niewielka część pacjentów, która korzysta z odczulania w AOS musi sama płacić za szczepionkę, która jako lek nie jest refundowana. Zabiegamy o to, żeby preparat odczulający podlegał refundacji. Obecne rozwiązanie jest bowiem krzywdzące dla pacjenta, który jest pozbawiony możliwości leczenia na takich bardziej przyjaznych dla niego zasadach” – tłumaczy Baczewski.

Potrzebę umożliwienia wykonywania immunoterapii w warunkach ambulatoryjnych mocno unaoczniła obecna pandemia COVID-19. Prof. Kowal podkreśla, że wprawdzie jeszcze nie ma pełnych statystyk, ale już teraz szacuje się, na podstawie danych płynących z ośrodków europejskich i polskich, że ok 30-40 proc. osób odczulanych zaprzestało immunoterapii na jad owadów błonkoskrzydłych w trakcie pandemii. Okresowe zaburzenie cyklu immunoterapii dotyczyło, aż ok. 80 proc. osób odczulających się.

„Głównym powodem przerwania terapii były czynniki epidemiologiczne w tym obawa przed zakażeniem, związana ze zwiększonym ryzykiem ekspozycji w warunkach szpitalnych” – dodaje.