Rozmowa z Prof. dr hab. n. med. Maciejem Krzakowskim Krajowym Konsultantem ds. Onkologii Klinicznej, kierownikiem Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej NIO w Warszawie
Panie Profesorze rak płuca to obecnie jeden z najczęściej wykrywanych nowotworów, jakie warunki powinny zostać spełnione, abyśmy mogli powiedzieć, że w Polsce w sposób optymalny leczymy raka płuca?
Przede wszystkim nasze postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne powinno być były zgodne z obecnym stanem wiedzy medycznej i z zaleceniami polskimi oraz międzynarodowymi. Zgodność i prawidłowość postępowania powinna być monitorowana, tak byśmy mieli szansę na wprowadzenie ewentualnych korekt działania, czyli punktem pierwszym jest zapewnienie jakości postępowania. Punkt drugi to zapewnienie w każdym trybie i w każdym zakresie tego postępowania specjalistyczności, co zapewnia kompleksowość postępowania. Oczywiście nadzorem nad zapewnieniem kompleksowości powinien zajmować się wyznaczony ośrodek, który będzie spełniał rolę właśnie monitorującą. Oczywiście to wszystko musi się dokonywać w ramach współpracy wielu ośrodków – to kolejny warunek. I punkt trzeci to zapewnienie chorym dobrej dostępności do wszystkich metod, zarówno postępowania diagnostycznego, jaki i do postępowania terapeutycznego. Najlepiej oczywiście, gdyby te wszystkie metody były dostępne w jednym ośrodku, co przynajmniej obecnie nie jest możliwe. Rozwiązaniem byłoby stworzenie takiego modelu współpracy wielu ośrodków, aby ten warunek trzeci spełnić.
Czyli tutaj mówimy o Lung Cancer Unit’ach czyli o sieci współpracujących ze sobą ośrodków?
Tak.
Czy wprowadzenie Lung Cancer Unit’ów, będzie miało znaczenie Pana zdaniem dla poprawy wyników leczenia chorych?
Tak – będzie miało znaczenie dla rokowania chorych, ponieważ poprawi postępowanie w obszarze diagnostycznym i terapeutycznym. Będzie miało również znaczenie w zakresie profilaktyki, bo ten model sieci ośrodków pogrupowanych w Lung Cancer Unit’ach będzie również miał znaczenie w poprawieniu wydolności programu wczesnego wykrywania raka płuca, czyli w profilaktyce wtórnej. Ośrodki kompleksowej opieki powinny poprawić również sytuację w diagnostyce obrazowej i endoskopowej. W tej chwili niejednokrotnie badania obrazowe (np. tomografia klatki piersiowej) lub bronchoskopie są powtarzane, zanim dojdzie do podjęcia decyzji o rozpoczęciu leczenia.
Czy możemy zatem zaryzykować twierdzenie, że wprowadzenie sieci kompleksowych i koordynowanych ośrodków diagnostyczno-terapeutycznych po pierwsze pozwoliłyby przyspieszyć diagnostykę, ale też bardziej racjonalnie wydawać środki publiczne?
Tak, zdecydowanie tak. I nie tylko chodzi o przyspieszenie, aczkolwiek jest to bardzo istotny aspekt, ale również o to by postępowanie diagnostyczne było racjonalne również w wymiarze finansowym.
Trzeba pamiętać o tym, że diagnostyka ma na celu następujące elementy: po pierwsze musimy rozpoznać, że jest nowotwór, po drugie musimy rozpoznać jaki to jest nowotwór, po trzecie określić jego charakterystykę – a wszystko to powinno być podporządkowane celowi nadrzędnemu, jakim jest wybranie właściwej optymalnej metody leczenia. Nie ma sensu wykonywania badań, za którymi nic nie stoi – powinniśmy robić te badania, które doprowadzą nas jak najszybciej do najlepszego
w danej sytuacji klinicznej leczenia.
Istnieje wiele dowodów i analiz retrospektywnych prowadzonych w wielu krajach, m.in. w Stanach Zjednoczonej i w Europie Zachodniej, które wskazują, że skuteczność kompleksowego i koordynowanego postępowania jest większa w wielu obszarach. Jednym z takich obszarów są wyniki leczenia chorych na miejscowo zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca.
U chorych diagnozowanych i leczonych w ośrodkach zapewniających kompleksowość postępowania, nie tylko większy odsetek jest kwalifikowany do optymalnego postępowania, ale również wyniki tego leczenia są lepsze. To również z pewnością dotyczy obszaru diagnostyki, zwłaszcza diagnostyki patomorfologicznej i diagnostyki molekularnej. To co w tej chwili jest podstawą postępowania i to we wszystkich stadiach zaawansowania, to precyzyjna diagnostyka oparta na ocenie molekularnej. Dziś już wiadomo, że wykorzystanie prawidłowej, sprawnej, racjonalnej diagnostyki patomorfologicznej i molekularnej ma znaczenie nie tylko w leczeniu chorych na uogólnionego raka płuca, ale będzie miało znaczenie za chwilę również u chorych we wczesnym stopniu zaawansowania. Mam na myśli sytuację, w których będziemy stosować pooperacyjne leczenie uzupełniające oraz – w perspektywie – przedoperacyjne leczenie ukierunkowane molekularnie lub immunoterapię. Wówczas będzie konieczne wykorzystanie diagnostyki molekularnej.
Dlaczego tak istotne jest wprowadzenie leczenia uzupełniającego ukierunkowanego molekularnie na wczesnym etapie zaawansowania raka płuca?Chorzy we wczesnym stadium nowotworu – w stopniach od I do IIIA – poddawani jedynie resekcji miąższu płucnego mają od 40 do 70%. szans na pięcioletnie przeżycie (w zależności od stadium zaawansowania nowotworu). Jeśli mają stwierdzoną mutację w genie EGFR, to zastosowanie w ramach pooperacyjnego leczenia uzupełniającego ozymertynibu (inhibitora trzeciej generacji) zmniejsza ryzyko nawrotu i przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego oraz znacznie zwiększa szansę przeżyć pięcioletnich.
Różnica w medianie przeżycia jest bardzo znaczna, korzyści ze stosowania ozymertynibu są niezależne od tego, czy chory otrzymał chemioterapię pooperacyjną, czy nie. Badania wykazały ogromną korzyść ze stosowania takiego leczenia, rzadko kiedy spotykaną w onkologii.
Najnowsza aktualizacja wyników badania ADAURA, zaprezentowana podczas kongresu ESMO
w Paryżu we wrześniu 2022, pokazała, że zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby lub zgonu wyniosło aż 77% w populacji o stopniu zaawansowania II–IIIa (pierwszorzędowy punkt końcowy) oraz 73% wśród wszystkich leczonych (tj. w stopniu Ib/II/IIIa). Mediana czasu przeżycia wolnego od choroby wynosiła 5,5 roku. Ozymertynib penetruje do ośrodkowego układu nerwowego zmniejszając ryzyko przerzutów w mózgu. Po 4 latach obserwacji nie było ich u ok. 90% badanych w grupie
z ozymertynibu w porównaniu do ok. 70% w grupie placebo. Nie ma zatem argumentu przeciw tej metodzie, lek powinien stać się elementem leczenia radykalnego dla grupy osób z mutacją w genie EGFR, jest jednym z naszych postulatów.
Panie Profesorze wróćmy do Lung Cancer Unit’ów. Słyszymy o nich już od 2018 roku. Mówi się, że mogą zostać wprowadzone już w marcu 2023 roku. Na jakim etapie trwają prace nad ich wdrożeniem?
W tej chwili prace trwają na etapie ustalenia rozwiązań administracyjnych. Proces uzgodnień pomiędzy przedstawicielami środowisk medycznych, które zajmują się chorymi na raka płuca – pneumonologami, chirurgami, patomorfologami, biologami molekularnymi i onkologami – już dawno został zakończony. Teraz ruch jest po stronie ośrodków, które decydują o wdrożeniu tego systemu. Mamy ogromną nadzieję, że niebawem to się stanie.
Panie Profesorze jakie działania powinny iść za utworzeniem ośrodków kompleksowej opieki nad chorymi na raka płuca?
Po pierwsze, ponieważ będzie to system ośrodków współpracujących, należałoby bardzo dokładnie zdefiniować zakres obowiązków jakie poszczególni uczestnicy procesu będą mieli. Ośrodki współpracujące na pewno będą miały różny poziom możliwości sprzętowych i kadrowych. Jedne będą mogły wykonać więcej, drugie będą realizować mniejszy zakres zadań. To wszystko musi być zdefiniowane – co, kto robi i w jakim zakresie uczestniczy w procesie.
Po drugie, powinny zostać przeanalizowane tak zwane produkty rozliczeniowe – przykładowo dla radio-chemioterapii jednoczasowej należałoby stworzyć oddzielny produkt rozliczeniowy, ponieważ jest to bardziej wymagająca procedura niż sekwencyjne stosowanie dwóch metod. W ramach zagadnień administracyjnych należałoby się zastanowić nad pewnymi przesunięciami w zakresie finansowania. Celowo używam sformułowania przesunięcia, gdyż niekoniecznie w każdej sytuacji musi być zwiększenie finansowania. To może być niekiedy zmniejszenie finansowania za jakiś wycinkowy obszar.
Bardzo ważne jest dokładne określenie procedur w warunkach ambulatoryjnych i hospitalizacyjnych. Hospitalizacja więcej kosztuje, a nie zawsze jest potrzebna i może nie mieć uzasadnienia medycznego lub psychologicznego, a więc trzeba zastanowić się co powinno realizowane i w jakim trybie.
Czy ze strony środowiska ekspertów taka propozycja rozwiązań do MZ czy NFZ została skierowana?
Oczywiście mówiliśmy o potrzebie takich rozwiązań. My możemy pomóc w definiowaniu tych procedur, które z powodzeniem można zrealizować ambulatoryjnie. Większość – przykładowo – leczenia systemowego (farmakologicznego) może i powinna być prowadzona ambulatoryjnie. Tu jest trochę inna sytuacja niż w chirurgii. Leczenie chirurgiczne (np. resekcje miąższu płucnego) musi być realizowana w warunkach hospitalizacji. Oczywiście ta hospitalizacja nie powinna być zbyt długa. Większość innych procedur związanych z leczeniem może być z powodzeniem realizowana w warunkach ambulatoryjnych.
Powiedział Pan Profesor, o potrzebie monitorowania zgodności i prawidłowości postępowania diagnostyczno–terapeutycznego, aby było prawidłowe jakościowe i zgodne z obecnym stanem wiedzy medycznej. Czy są jakieś mierniki, wskaźniki oceniające prawidłowość tego postępowania?
Takich wskaźników jest bardzo dużo. Mówiąc o leczeniu zachowawczym trzeba sprawdzać, jaki odsetek stanowią chorzy, którzy są poddawani radioterapii radykalnej i radioterapii paliatywnej – nie powinno być przesunięcia nadmiernego w kierunku radioterapii paliatywnej. Ona ma swoje miejsce, ale to nie powinno być zastosowanie dominujące.
W ramach leczenia farmakologicznego trzeba sprawdzać, jaki odsetek chorych otrzymuje nowoczesne leczenie ukierunkowane molekularnie lub immunoterapie w stosunku do tradycyjnej chemioterapii. Jeśli chodzi o diagnostykę, to trzeba sprawdzać jaki jest odsetek chorych kierowanych na badania molekularne. W przypadku diagnostyki wskaźnikiem powinien być, oprócz oczywiście liczby wykonywanych procedur diagnostycznych (np. bronchoskopii lub biopsji), również odsetek biopsji z pobraniem wartościowego materiału, który nadaje się później do oceny patomorfologiczne
i molekularnej. I to powinno być premiowane. Do tego powinniśmy dążyć, by zwiększyć odsetek prawidłowo wykonanych badań.
Następnym takim wskaźnikiem w diagnostyce może być wykorzystanie badania PET. Należy je wykonywać u chorych, u których rozważamy możliwość zastosowania radykalnego leczenia chirurgicznego lub radykalnej radioterapii. Praktycznie każdy chory powinien przed chirurgią albo radioterapią mieć wykonane badanie PET. Przede wszystkim zmniejsza to odsetek niepotrzebnie wykonanych torakotomii albo niepotrzebnie przeprowadzanej radykalnej radioterapii. Jeżeli chory ma przerzuty odległe na odległych narządach, to obie te metody nie mają większego sensu.
W zakresie leczenia chirurgicznego należy sprawdzać, jaki był odsetek poszczególnych rodzajów resekcji (pneumonektomie powinno być wykonywane bardzo rzadko w porównaniu do lobektomii bardziej oszczędzających zabiegów). Wszystkie wymienione przeze mnie wskaźniki są sposobami mierzenia jakości, które powinny być niezwłocznie wprowadzone.
