Prof. Kułakowski: Ablacja migotania przedsionków coraz skuteczniejsza

Pacjentów z migotaniem przedsionków może być w Polsce nawet 1-2 miliony. Blisko jedna trzecia chorych prawdopodobnie nie jest świadoma, że ma groźną arytmię. Wielu pacjentom można skutecznie pomóc. Oprócz metod farmakoterapii dostępne jest zabiegowe leczenie migotania przedsionków, którego skuteczność w ostatnich latach znacznie wzrosła. O wynikach badania przeprowadzonego w Klinice Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie mówi kierownik Pracowni Elektrofizjologii Klinicznej prof. Piotr Kułakowski, ekspert Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Pomysł podjęcia pracy badawczej w naszym ośrodku zrodził się z tego, że większość pracowni elektrofizjologii w Polsce w ciągu ostatnich pięciu lat zaobserwowała wyraźną poprawę skuteczności zabiegów ablacji migotania przedsionków w stosunku do tego, co notowaliśmy jeszcze 8-10 lat temu.
Skuteczność właściwie zawsze była piętą achillesową tego zabiegu. Procedura ablacji migotania przedsionków jest trudna, długotrwała i kosztowna, a jej odległa skuteczność kształtowała się w poprzedniej dekadzie na poziomie zaledwie około 50 procent. To był wynik nieco „wstydliwy” w porównaniu do skuteczności innych procedur, zarówno kardiologicznych, jak i nie-kardiologicznych.

W środowisku elektrofizjologów zawsze żartowaliśmy, że gdyby chirurg powiedział, że jego skuteczność w przypadku wycięcia wyrostka robaczkowego wynosi około 50 procent, taki lekarz nigdy nie zostałby dopuszczony do stołu operacyjnego. Ablacja migotania przedsionków to oczywiście inna sytuacja, ponieważ skuteczność zabiegu mierzy się tu się nie tylko likwidacją, ale także redukcją częstości nawrotów arytmii. U wielu pacjentów po zabiegach ablacji zdarzają się jeszcze pojedyncze epizody migotania przedsionków, niemniej cel w postaci poprawy jakości życia jest osiągany.

Ablacja mogłaby pomóc przypuszczalnie 200-300 tysiącom osób z migotaniem przedsionków. Trzeba pamiętać, że migotanie przedsionków to bardzo złożona arytmia, stanowiąca nie lada wyzwanie w terapii. W zakresie ablacji arytmii mówimy o dwóch głównych technikach: przygrzewaniu i przymrażaniu tkanek odpowiedzialnych za nieprawidłowe przewodzenie impulsów elektrycznych. Obie metody mają opisaną w literaturze skuteczność na podobnym poziomie.

Na przykładzie swojego średniej wielkości ośrodka, wykonującego około 100 zabiegów ablacji migotania przedsionków rocznie, chcieliśmy pokazać, że postęp w dziedzinie ablacji migotania przedsionków za pomocą zabiegu ablacji istotnie się dokonał. W rocznej obserwacji zauważyliśmy wzrost skuteczności z poziomu około 50 do około 80 procent. To znaczący trend. Większa oczekiwana skuteczność zabiegu ablacji migotania przedsionków daje nam mocniejsze argumenty, by przekonywać pacjentów do zabiegowego leczenia tej arytmii. Dziś wiemy z całą pewnością, że ta metoda terapii pomoże większości chorych.

Interesującym wnioskiem z naszej pracy jest różnica w szybkości i łatwości opanowywania różnych metod ablacji. Nasze doświadczenia potwierdziły, że krioablacja i ablacja prądem o częstotliwości radiowej (radiofrequency, RF) są podobnie skuteczne, ale opanowanie metody krioablacji przychodzi operatorom szybciej. W przypadku operowania kriobalonami doświadczony operator zyskuje wprawę średnio po około 20 zabiegach, ablacja RF wymaga zaś znacznie dłuższego treningu.
Co istotne, prawie jedna trzecia pacjentów ma nawrót migotania przedsionków po przebytym pierwszym zabiegu i kwalifikuje się do powtórnego zabiegu, zwykle wykonywanego metodą RF. W związku z tym uważamy, że ośrodek, który podejmie się terapii tej grupy pacjentów, na co dzień powinien wykonywać nie tylko procedury krioablacji, ale także zabiegi ablacji RF. Bardzo istotne, by operatorzy nie wychodzili z wprawy.

W naszej pracy przeanalizowaliśmy także częstość występowania powikłań. Na szczęście nie zaobserwowano najgorszych rodzajów powikłań, ale nadal zanotowaliśmy pewien odsetek powikłań miejscowych, takich jako pseudotętniak czy przetoka tętniczo-żylna. To powikłania teoretycznie niegroźne, niemniej stanowiące pewne obciążenie dla pacjenta. Okazało się, że od czasu rozpoczęcia używania USG do nakłucia naczyń obwodowych częstość tych powikłań nieco spadła, wciąż jednak nie zmalała do zera.
Jeśli chodzi o samą procedurę ablacji migotania przedsionków, obecnie wciąż bazujemy na izolacji żył płucnych – metody znanej i stosowanej od ponad 20 lat. Z obserwacji prowadzonych w ośrodkach w Polsce i na świecie widzimy, że w przyszłości podejście do tej procedury będzie coraz bardziej zindywidualizowane i nakierowane na korektę rzeczywistego mechanizmu arytmii u danego chorego. Zapewne izolacja żył płucnych pozostanie głównym elementem ablacji u większości chorych, ale ablacja stref niskonapięciowych, tzw. „rotorów” czy „driverów” oraz innych poza żyłami płucnymi inicjatorów migotania przedsionków będzie szerzej stosowana.
Czy ablacja migotania przedsionków jest metodą zmniejszającą śmiertelność i narażenie na udar mózgu? To kolejne ważne pytanie kliniczne, na które, mimo badań CABANA i Castle-AF, nie ma jeszcze jednoznacznej odpowiedzi.