Czym jest chłoniak z dużych komórek B (DLBCL)?

Agresywny, złośliwy i oporny. Chłoniak rozlany z dużych komórek B to najczęstszy po przewlekłej białaczce limfatycznej typ spośród chłoniaków (ok. 25-30 proc.). Ryzyko zachorowania rośnie z wiekiem. Ponad 50 proc. chorych, u których zdiagnozowano DLBCL przekroczyło 65 rok życia. Najbardziej charakterystycznym objawem są powiększone węzły chłonne i/lub obecności stosunkowo szybko powiększającego się guza w obszarze pozawęzłowym (40%), oprócz mogą występować tzw. objawy ogólne (podwyższona temperatura, nocne poty, znaczna utrata masy ciała), suchy i długo utrzymujący się kaszel, nawracające infekcje górnych dróg oddechowych i płuc, czy zaburzenia czynności układu pokarmowego.

Jak mówi prof. Wojciech Jurczak z Kliniki Onkologii Narodowego Instytutu Onkologii w Krakowie, chłoniaki na ogół rozpoznaje się „przypadkowo”, przy okazji infekcji, bo to choroba układu odpornościowego. Dodaje, że sam czas rozpoznania nie ma tak dużego znaczenia, jak w przypadku raka płuca czy żołądka.

„W chorobach układu chłonnego, chirurgia nie ma żadnego zastosowania. Znaczenie mają leki, które podajemy dożylnie lub doustnie, działające w całym organizmie. Stąd ważniejszy od czasu rozpoznania jest podtyp chłoniaka i to jak jest on wrażliwy na leczenie” – wyjaśnia prof. Jurczak.

Podstawą rozpoznania jest badanie histopatologiczne z barwieniem immunohistochemicznymi (pozwalajace na analizę ekspresji antygenów na powierzchni komórek).

„W części przypadków, konieczne są badania molekularne i badania zaburzeń cytogenetycznych, które pozwalają np. na określenie czynników ryzyka” – mówi prof. Jurczak.

Są pracownie hematopatologii, które specjalizują się w rozpoznawaniu chłoniaków. Dobry patolog, niemający dostępu do wszystkich metod diagnostycznych, często ogranicza się jedynie do podejrzenia chłoniaka, zalecając konsultację w ośrodku specjalistycznym. Niestety, ta kosztowna diagnostyka, zlecana jest często dopiero przez ośrodki, w których prowadzi się leczenie, już po zakończeniu precedur przewidzianych przez kartę DILO, czyli de facto poza możliwością zwrócenia przez NFZ jej kosztów zlecającej ją Instytucji. „Diagnostyka jest piętą achillesową DLBCL” – ocenia prof. Jurczak.

Celem leczenia jest trwałe wyleczenie („wyrwanie choroby z korzeniami”) w pierwszym podejściu, co udaje się u blisko 70 proc. chorych.

„Podstawą leczenia jest immunochemioterapia, podanie cytostatyków i rytuksymabu, przeciwciała monoklonalnego skierowanego przeciwko antygenowi CD-20. Schemat R-CHOP, znany i stosowany od ponad 25 lat, okazał się genialny” – wyjaśnia prof. Jurczak.

Jedynie część chorych wymaga bardziej intensywnego leczenia. Niestety u 30 proc. pacjentów choroba jest oporna albo następuje jej nawrót. W tej grupie nadal standardem jest tzw. chemioterapia ratująca z konsolidacją z zastosowaniem przeszczepu autologicznych komórek macierzystych. Niestety większość chorych nie kwalifikuje się do przeszczepu z powodu wieku, chorób towarzyszących lub oporności chłoniaka na leczenie.

Rokowania pacjentów opornych i nawrotowych są bardzo złe. Jeszcze 2-3 lata temu medycyna nie miała wiele do zaoferowania. To się zmienia, bo jak mówi prof. Jurczak mamy rozwiązania dla opornych przypadków, ale nie mamy refundacji.

Nowym standardem postepowania stały się: polatuzumab wedotyny (przeciwciało anty-CD79b sprzężone z lekiem antymitotycznym — aurystatyną E) stosowane w skojarzeniu z bendamustyną, terapia komórkowa CAR-T, po II, czy zarejestrowana w USA immunoterapia (nowe przeciwciało monoklonalne tafasitamab w skojarzeniu z lekiem immunomodulującym – lenalidomidem). Żadena z tych nowych technologii medycznych nie ma w Polsce refundacji w ramach NFZ.

„Nie jesteśmy w stanie wygrać walki w przypadkach nawrotowych i opornych bez nowych leków, dla których nie ma alternatywy” – dodaje prof. Jurczak. Ich dostęp jest ograniczny w praktyce wyłącznie do osób uczestniczących w badaniach klinicznych.

W 2020 w Unii Europejskiej zarejestrowano terapię polatuzumabem wedotyny dla pacjentów z opornym i nawrotowym chłoniakiem z komórek B, którzy nie kwalifikują się do przeszczepu autologicznego. Wyniki są bardzo obiecujące. Mechanizm działania leku jest prosty, przypominający sposób w jaki szewczyk Dratewka pokonał smoka wawelskiego. Przeciwciało w połączeniu z toksyną jest jak owca wypełniona siarką, którą smok pożarł. Czego nie mogli dokonać ciężko zbrojni rycerze, zrobiła niewinnie wyglądająca owieczka.

„Lek ten jest skuteczny zarówno we wznowie choroby jak również w przypadku oporności. We wznowie jego skuteczność jest spektakularna, bo lek nie wydłużył mediany wolnej od progresji tylko ją podwoił w stosunku do schematu immunoterapii kolejnego rzutu” – wyjaśnia prof. Jurczak.

Terapia polatuzumabem wedotyny została pozytywnie oceniona przez Radę Przejrzystości i prezesa AOTMIT. Pacjenci i klinicyści liczą na jego refundację, co dałoby szansę grupie pacjentów, której obecnie pozostaje bez dostępu do skutecznego leczenia.

Pacjenci z DLBCL w większości to osoby po 65 roku życia.
„Obawiam się, że mogą podzielić los pacjentów z chłoniakiem z komórek płaszcza, którzy już od blisko 10 lat czekają na decyzję o refundacji jedynego leku skutecznego we wznowie ich choroby. Tak jakby się ktoś uwziął na staruszków, dyskryminując tych, którzy nie są biegli w Internecie, nie potrafią walczyć o siebie, nie robią „szumu medilanego”. Umierają w ciszy” – mówi prof. Jurczak.