Czy w leczeniu raku prostaty osiągnęliśmy już wszystko?

Rak prostaty to najczęściej występujący nowotwór u mężczyzn. Rocznie w Polsce rozpoznawanych jest 16 tysięcy nowych zachorowań i dochodzi do około 5,5 tysiąca zgonów. Spośród sześciu krajów o największej liczbie mieszkańców w Unii Europejskiej, jesteśmy jedynym, w którym śmiertelność́ z powodu raka prostaty nie spada, a rośnie. Niemal 70 proc. chorych to pacjenci powyżej 65. roku życia, ale rak prostaty coraz częściej dotyka aktywnych zawodowo i społecznie mężczyzn, poniżej 50. roku życia.

„W raku prostaty, podobnie jak w przypadku innych nowotworów, szybka diagnoza i dostęp do skutecznej terapii chirurgicznej i farmakologicznej to kluczowe elementy skutecznego leczenia” – podkreśla dr n. med. Jakub Gierczyński, ekspert systemu ochrony zdrowia.

Jeśli choroba zostanie wykryta odpowiednio wcześnie, terapia opiera się na leczeniu radykalnym, metodami chirurgicznymi lub radioterapii. Jednak u części pacjentów pod wpływem stosowanego leczenia z wykorzystaniem klasycznych form hormonoterapii o założeniu kastracyjnym, nowotwór staje się na nie oporny. Większość́ chorych, gdy pojawia się oporność na kastrację, ma już przerzuty. W ograniczonej grupie takich pacjentów metody diagnostyki obrazowej nie pozwalają wykryć zmian o charakterze przerzutowym. W przypadku nowotworu gruczołu krokowego opornego na leczenie kastracyjne jedynym przejawem choroby jest rosnące stężenie PSA w surowicy krwi. Pacjenci z tej grupy to tzw. pacjenci M0 (M zero). W Polsce z powodu braku stwierdzenia przerzutów, nie mają możliwości leczenia, choć w ciągu ostatnich lat pojawiły się skuteczne formy terapii dla tej grupy pacjentów.

„Tych pacjentów jest kilkuset. Wiszą w próżni i czekają na przerzuty. Wtedy paradoksalnie oddychają z ulgą, bo otrzymają leczenie. Wszystkie światowe towarzystwa zalecają, żeby pacjenci M0 dostawali tego typu leczenie”
 – tłumaczy prof. Piotr Radziszewski, urolog, kierownik Kliniki Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Pacjenci z kastracyjno opornym nieprzerzutowym rakiem prostaty – to chorzy zwykle w dobrej kondycji ogólnej, często aktywni zawodowo, realizujący się społecznie i rodzinnie. Tymczasem skuteczne leczenie na tym etapie choroby daje im możliwość́ normalnego życia.

Pacjenci z nowotworem gruczołu krokowego opornym na leczenie kastracyjne to mężczyźni, którzy często nie mają poczucia choroby.

„Zaoferowanie im leczenia skutecznego i dobrze tolerowanego, jakim jest nowoczesna hormonoterapia, pozostaje kwestią najistotniejszą. Celem leczenia jest odsunięcie w czasie pojawienia się przerzutów nowotworowych – równoznaczne z opóźnieniem momentu, w którym poczucie choroby stanie się faktem. Bowiem to przerzuty będą już generowały objawy związane z rozsiewem i zagrażały bezpieczeństwu oraz życiu chorego” – mówi dr hab. Jakub Żołnierek, onkolog kliniczny z Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.

Jak przyznaje kluczową kwestią w przypadku tych chorych – będących w specyficznej i szczególnie trudnej sytuacji klinicznej, wiążącej się z pewnym rodzajem bezradności czy bezczynnego czekania na ujawnienie się nowotworu w wykonywanych badaniach obrazowych – jest wprowadzenie odpowiedniego leczenia przy pomocy selektywnych inhibitorów receptora androgenowego.

„Wiemy, że nowoczesne leki antyandrogenowe mogłyby znakomicie kontrolować rozwój choroby. Efektem wykorzystania ich w leczeniu tej grupy pacjentów jest wydłużenie czasu do ujawnienia się przerzutów nowotworowych o ok. dwa lata w stosunku do obecnie dostępnych leków, a w konsekwencji czasu całkowitego przeżycia” – rekomenduje dr hab. Jakub Żołnierek.

Leki te w Polsce nie są dostępne, co z perspektywy pacjentów jest przyczyną szybszego progresu choroby i skracania życia. Natomiast z perspektywy systemowej jest to źródło wydatków ponoszonych przez NFZ na zaawansowane procedury leczenia przerzutów szybciej, niż mogłoby to nastąpić w przypadku refundacji.

Z powodu raka prostaty w 2020 roku ZUS odnotował 432 tys. dni absencji chorobowej, orzeczono 485 pierwszorazowych rent i 1000 ponownych.

„Rak prostaty u mężczyzn generuje olbrzymi odsetek inwalidztwa i wczesnego wypadania z ról społecznych. To nie tylko praca, ale również bycie aktywnym rodzinnie i społecznie” – mówi dr n. med. Jakub Gierczyński.

Już w 2019 roku Europejskie Towarzystwo Urologiczne u pacjentów z rozpoznanym rakiem gruczołu krokowego opornym na kastrację, u których nie stwierdzono obecności przerzutów, rekomenduje rozpoczęcie terapii nowoczesnymi lekami antyandrogenowymi, w szczególności u chorych z wysokim ryzykiem rozwoju przerzutów. Również̇ standardy Polskiego Towarzystwa Urologicznego zawierają̨ takie wytyczne. Podobne stanowisko przedstawia amerykańska National Comprehensive Cancer Network (NCCN).

Aktualnie w ramach funkcjonującego programu lekowego B.56 dla grupy M1 CRPC leczonych jest około 3700 pacjentów. Program lekowy B.56. „Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego” wymaga optymalizacji poprzez włączenie nowych leków oraz zmianę zapisów programu, tak, by odpowiadały aktualnym wytycznym – postulują eksperci.

Skąd pieniądze na zmiany? Jak mówi prof. Piotr Radziszewski, populacja M0 to populacja bardzo ograniczona. Przypomina także, że już niedługo leczenie populacji M1 CRPC bardzo potanieje, w związku z pojawieniem się generyków. Populacja CRPC M0, która z międzynarodowymi wytycznymi kwalifikowałaby się do tego programu – to pacjenci, u których ujawnienie się przerzutów jest największe – jest ich około 400: aktywnych i czekających na przerzuty.

Jak wskazuje Prof. Maciej Krzakowski, krajowy konsultant ds. onkologii w komentarzu do opracowywanego raportu LECZENIE OPORNEGO NA KASTRACJĘ RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO – przygotowanego przez Instytut Komunikacji Zdrowotnej – (…) „Opóźnienie powstania przerzutów u chorych na raka gruczołu krokowego pozwala na utrzymanie zadowalającej jakości życia i zachowanie możliwości wypełniania funkcji społecznych (w tym – aktywności zawodowych). Utrzymanie dobrego stanu zdrowia bez cech rozsiewu raka gruczołu krokowego w stadium oporności na kastrację może mieć znaczenie pod względem ekonomicznym, ponieważ chorzy nie będą przez dłuższy czas wymagali bardziej agresywnego postępowania i rokowanie będzie lepsze.

(…) zapewnienie kompleksowości postępowania oraz uzasadniające wcześniejsze korzystanie z możliwości związanych z wczesnym stosowaniem nowoczesnych inhibitorów receptorów androgenowych – powinny mieć istotne znaczenie w dyskusji nad tworzeniem modelu opieki onkologicznej w naszym kraju”.