Prof. Wichniak: schizofrenię negatywną można z powodzeniem leczyć

Schizofrenia jest jedną z najcięższych chorób przewlekłych z obszaru zdrowia psychicznego. Osoby z tą chorobą stanowią drugą co do wielkości grupę hospitalizowanych psychiatrycznie, zaraz po pacjentach leczonych z powodu zaburzeń związanych z nadużywaniem alkoholu. Dane epidemiologiczne wskazują, że ze schizofrenią w Polsce żyje co najmniej 250 tys. osób, spośród których ok. 180 tys. każdego roku korzysta z różnych świadczeń opieki zdrowotnej. Jednak, ze względu na osoby niezdiagnozowane i niekorzystające z pomocy medycznej, liczba pacjentów cierpiących z powodu schizofrenii może sięgać nawet 400 tys.

Jednym z największych wyzwań w leczeniu schizofrenii jest diagnostyka i postępowanie terapeutyczne w objawach negatywnych. O schizofrenii negatywnej rozmawiamy z
prof. Adamem Wichniakiem, zastępcą dyrektora Instytutu Psychiatrii i Neurologii, kierownikiem dddziału dziennego dla pacjentów z zaburzeniami afektywnymi i psychotycznymi.

Niedawno ukazały się nowe rekomendacje Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego dotyczące leczenia objawów negatywnych schizofrenii. Co nowego się w nich znalazło?
Przede wszystkim zwrócono uwagę na to jak ważnym problemem w leczeniu schizofrenii są objawy negatywne, nazywane często niemymi objawami schizofrenii (objawy negatywne w schizofrenii są objawami, które skutkują utratą zdolności do przeżywania, a także wyrażania emocji. Przy znacznym nasileniu takich objawów może dochodzić do wycofania się osoby chorej z życia lub jej izolacji od innych ludzi – przyp. red.). Nie widać ich, jeżeli lekarz nie zwróci na nie szczególnej uwagi. Te zalecenia podkreślają jak istotna jest rutynowa ocena tych objawów. Rekomendacje opisują współczesne standardy oceny objawów negatywnych, definiują czym są pierwotne, przetrwałe i przeważające objawy negatywne. Następnie wskazują nam jak leczyć pacjentów, którzy doświadczają takich objawów.

No właśnie – jak leczyć? Niedawno na listę refundacyjną trafił nowy lek  dla tej grupy chorych…
Tak, szczęśliwie od 1 listopada lek, który obecnie wydaje się najbardziej korzystny do leczenia schizofrenii z pierwotnymi, przetrwałymi, przeważającymi objawami negatywnymi został przez Ministra Zdrowia wpisany na listę refundacyjną – mam tu na myśli Kariprazynę. Można powiedzieć, że psychiatrzy w Polsce zaczynają mieć dostęp do wszystkich leków przeciwpsychotycznych, które chcielibyśmy wykorzystywać w leczeniu schizofrenii. Jednym wyjątkiem jest być może brekspiprazol ale mamy nadzieję, że będzie on dostępny w przyszłym roku. To co nas najbardziej martwi jako psychiatrów to nie to, że leki nie są dostępne, tylko to, że dostępność do nich jest ograniczona z powodów trudnych do uzasadnienia wiedzą medyczną zapisów refundacyjnych. Kariprazyna jest np. zarejestrowana tylko we wskazaniu leczenie dorosłych pacjentów ze schizofrenią z pierwotnymi, przeważającymi i przetrwałymi objawami negatywnymi, u których nie występują objawy depresyjne. Natomiast leki w iniekcjach o długim działaniu z kolei są refundowane tylko w leczeniu pacjentów ze schizofrenią z „udokumentowanym uporczywym brakiem współpracy w leczeniu”.

Takie dodatkowe określenia powodują, że nie zawsze lekarze mogą po prostu z tych leków skorzystać. Jest to też pewnego rodzaju pułapka administracyjna dla lekarza. Jeżeli nie sprawdzi on dokładnie jak brzmi wskazanie refundacyjne i nawet w dobrej wierze będzie chciał pomóc pacjentowi, ale wybierze lek dla chorego, nie wypełniający definicji refundacyjnej i przepisze go z refundacją to naraża się na odpowiedzialność finansową i konieczność zwrotu kwot refundacji do Narodowego Funduszu Zdrowia.

Czy przybywa chorych z tym schorzeniem czy ta liczba jest stała? Jak duży procent pacjentów nie jest poddawanych leczeniu? Z czego to wynika?
Liczba pacjentów wydaje się stosunkowo stała. Schizofrenia jest chorobą, która ma dość dobrze opisaną epidemiologię. W różnych badaniach częstość występowania schizofrenii wynosi od ponad 0,5 do 1 proc. populacji. Spodziewalibyśmy się w związku z tym, że chorych na schizofrenię w Polsce jest od około 250 tys. do 400 tys. osób. Jeżeli chorych przybywa to nie dlatego, że choroba występuje częściej tylko dlatego, że wizyta u psychiatry w Polsce staje się na szczęście w coraz mniejszym powodem do wstydu. Do specjalistów zgłasza się coraz większa grupa pacjentów, którzy nie byli wcześniej leczeni. A liczba nieleczonych pacjentów sięgała nawet 50 proc. chorych. Jednak obecnie liczba ta systematycznie maleje. Obecnie szacujemy, że około 1/3 chorych na schizofrenię nie jest w Polsce leczonych, ponieważ nie zgłaszają się do specjalisty. Według raportu „Schizofrenia z objawami negatywnymi. Obciążenie chorobą pacjentów i ich bliskich” (opublikowano go w 2019 roku – przyp. red.) obecnie pod opieką lekarza psychiatry jest w Polsce około 180 tys. osób zmagających się ze schizofrenią, a tak jak mówiłem wcześniej szacunkowa liczba chorych na schizofrenię w Polsce to co najmniej 250 tys. osób.

W jaki sposób epidemia koronawirusa wpłynęła na tę grupę chorych?
Lekarze psychiatrzy dość świadomie i odpowiedzialnie podeszli do konieczności leczenia chorych na schizofrenię i oferowana opieka lekarska w większości przypadków była na właściwym poziomie. Ogólnie jednak kondycja psychiczna społeczeństwa bardzo się pogorszyła.

Obserwujemy ogromny przyrost zaburzeń z kręgu zaburzeń lękowych, zaburzeń nastroju, czyli różnego rodzaju epizodów depresyjnych zarówno reaktywnych, czyli w reakcji na to co się dzieje, jak i bardziej biologicznych, czyli chorób psychicznych. Jest też ogromny wzrost liczby pacjentów z bezsennością. Ci chorzy oczywiście też wymagają uwagi lekarza psychiatry. Jeśli tak bardzo wzrasta rozpowszechnienie innych, niż schizofrenia zaburzeń psychicznych to istnieje takie ryzyko, że lekarze przeciążeni pracą i pomocą innym grupom pacjentów z zaburzeniem psychicznym nie będą mieli czasu na to, aby koncentrować się na schizofrenii. Widać to też w pracach PTP, które kładzie szczególny nacisk na edukację lekarzy rodzinnych na temat zasad leczenia łagodniejszych zaburzeń psychicznych. Chcielibyśmy, żeby lekarze rodzinni odciążyli psychiatrów w leczeniu zaburzeń lękowych, depresji o łagodnym i umiarkowanym nasileniu i bezsenności. Wtedy mielibyśmy więcej czasu właśnie dla chorych z ciężkimi chorobami psychicznymi, takimi jak schizofrenia.

Schizofrenia jest uważana za ciężkie schorzenie psychiczne – czy ta choroba zawsze oznacza konieczność hospitalizacji? Czy chorzy po ustaniu leczenia mogą wrócić do pracy swoich domów i codziennych obowiązków?
To bardzo ważne pytanie. Słowo „ciężkie” oznacza, że pacjent prawie na pewno wymaga interwencji lekarza i leczenia farmakologicznego. Natomiast nie oznacza ono, że choroba musi przebiegać ciężko i musi mieć niekorzystne rokowanie. Współczesne leczenie farmakologiczne, właściwie dobrane, przyjmowane przez pacjentów systematycznie daje właściwe rezultaty. Jest jeszcze bardzo ważne, żeby było wprowadzone możliwie jak najszybciej po rozpoczęciu choroby. Mamy taki parametr, który nazywamy okresem nieleczonej psychozy. Jeżeli ten okres nieleczonych objawów psychotycznych był krótki i pacjent otrzymał skuteczne leczenie przeciwpsychotyczne to wówczas rokowanie
w schizofrenii jest w większości przypadków pomyślne. Nie są konieczne hospitalizacje
i pacjenci mogą wrócić do aktywności edukacyjnej czy też zawodowej.