Nadciśnienie tętnicze, nazywane cichym zabójcą, jest główną przyczyną zgonów na całym świecie. Według analiz NFZ z lat 2018–2022 liczba pacjentów w Polsce, którzy mają ciśnienie 140/90 mmHG i więcej, utrzymuje się na stałym poziomie i wynosi około 11 milionów. U zdecydowanej większości chorych poprawę przynosi farmakoterapia i/lub zmiana stylu życia. Istnieje jednak grupa pacjentów, u których dodatkową korzyść można uzyskać poprzez zastosowanie leczenia zabiegowego, znanego jako denerwacja nerek (denerwacja tętnic nerkowych). O tej metodzie opowiada prof. dr. hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz, kierownik Katedry Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, GUMed.
Nadciśnienie ma co trzeci dorosły Polak. Takie same statystyki są zresztą na całym świecie. Jakie są tego główne przyczyny?
Rzeczywiście, mamy bardzo wiele przypadków nadciśnienia tętniczego. I jest ich coraz więcej. Przyczyn jest co najmniej kilkanaście. Po pierwsze: starzejące się społeczeństwo. Wiek jest jednym z głównych czynników rozwoju nadciśnienia. Po drugie: epidemia otyłości. Trzeci czynnik, który zaczyna odgrywać coraz ważniejszą rolę to stres – ostry i przewlekły. Ale ta lista jest dużo dłuższa. Brak aktywności fizycznej, nadmierne spożycie soli, nadużywanie alkoholu, palenie papierosów… To wszystko sprzyja rozwojowi nadciśnienia. Ważną rolę odgrywają czynniki genetyczne. Wywiad rodzinny w kierunku nadciśnienia tętniczego zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju nadciśnienia. Na pewno moglibyśmy do tej listy dołożyć choroby współistniejące, takie jak cukrzyca, czy zaburzenia gospodarki lipidowej.
Nadciśnienie może prowadzić do groźnych powikłań, w tym do udarów, niewydolności serca czy nerek. Jak powinniśmy zwiększać świadomość pacjentów w tym temacie?
Nadciśnienie tętnicze ciągle jest głównym zabójcą na świecie. Cichym zabójcą (ang. silent killer). Najczęściej przez bardzo wiele lat nie daje żadnych objawów – bólów głowy, czy duszności Nie daje jakichkolwiek objawów, które mogłyby nasunąć rozpoznanie nadciśnienia tętniczego. Jedynym sposobem rozpoznania jest mierzenie ciśnienia. Niestety, nadal bardzo wiele osób nie ma świadomości, że choruje. Szacujemy, że co trzeci Polak nie wie, jakie ma wartości ciśnienia tętniczego. Spore grono wie, że ma problem, ale latami nic z tym nie robi. Część chorych rozpoczyna leczenie, ale w sposób nieskuteczny. Dzisiaj wiemy, że skuteczne leczenie nadciśnienia zmniejsza ryzyko udaru o 40 procent, choroby wieńcowej o 20-30 procent, a niewydolności serca o 30-40 procent. No i jeszcze jeden bardzo ważny aspekt, o którym niewiele się mówi, bo do niedawna nie mieliśmy na to dowodów… Nadciśnienie tętnicze jest bardzo ważnym czynnikiem ryzyka upośledzenia funkcji poznawczych, a skuteczne leczenie nadciśnienia może temu zapobiegać. Zatem jeżeli chcemy żyć długo i szczęśliwie, i być w dobrej formie w wieku 70, 80, czy 90 lat, skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego może odegrać kluczową rolę. W leczeniu nadciśnienia mamy dwie składowe: modyfikacja stylu życia jako podstawa oraz leczenie. Do niedawna leczenie obejmowało głównie farmakoterapię, jednak dziś mamy również możliwości leczenia zabiegowego.
Farmakoterapia i zmiana stylu życia to zapewne tematy dobrze znane. Porozmawiajmy zatem o leczeniu zabiegowym. Skąd idea takiej metody leczenia nadciśnienia?
Bardzo ważną rolę w rozwoju nadciśnienia tętniczego i innych chorób układu sercowo-naczyniowego odgrywa układ autonomiczny i jego składowa – układ współczulny. To układ odpowiedzialny za przyspieszenie akcji serca i wzrost ciśnienia tętniczego w sytuacjach stresowych. Podświadomie czujemy, że w momencie stresu nasze serce bije szybciej, przygotowujemy się do walki. To może mieć korzystny efekt w sytuacjach nagłych, ale konsekwencje dla układu sercowo-naczyniowego są na pewno niekorzystne. Dzisiaj wiemy, że stała aktywacja układu współczulnego predysponuje do rozwoju nadciśnienia tętniczego i różnych jego powikłań. Układem współczulnym zajmuję się od ponad 30 lat. Mamy już doskonałą metodę mikroneurografii. Za pomocą malutkiej elektrody, która rejestruje sygnał z mózgu do naczyń jesteśmy w stanie zobaczyć, jak bardzo pobudzony jest układ współczulny. Jeśli porównamy osoby zdrowe i chorych z nadciśnieniem tętniczym, to zobaczymy, że chorzy mają wyższe poziomy aktywności współczulnej. Ta aktywność może być jeszcze większa u pacjentów z niewydolnością serca, z chorobami nerek. Jednym słowem: poznaliśmy fizjologię, patofizjologię, a rozwój nowych metod jest przykładem sukcesu medycyny translacyjnej – od zrozumienia fizjologii, patofizjolofii do poszukiwania metod terapeutycznych. Wiemy, że sygnał wysłany z centralnego układu nerwowego na obwód przyspiesza akcję serca, obkurcza naczynia, podwyższa ciśnienie tętnicze, wpływa na nerki. Jest jednym z ważnych mechanizmów, aktywujących drugi bardzo ważny układ: renina-angiotensyna-aldosteron. Ale to jest ulica dwukierunkowa. Jest również sygnał wysyłany z obwodu do centralnego układu nerwowego. Sygnał wysyłany, między innymi, z nerek. Przy niedokrwieniu nerek mózg otrzymuje sygnał o tym, że coś złego dzieje się na obwodzie, w efekcie czego tworzy się efekt błędnego koła. Sygnał wysyłany na zewnątrz – do naczyń serca i nerek powoduje wzrost ciśnienia tętniczego, a sygnał wysyłany z nerek prowadzi do dalszej aktywacji układu. Stąd koncepcja, żeby przerwać to błędne koło za pomocą denerwacji, czyli przerwania ciągłości włókien współczulnych, podążających do nerek. Te włókna są w olbrzymiej części niezależne od naszej woli i przez nie właśnie dostaje się sygnał związany z aktywacją złej części układu autonomicznego. Koncepcja przerwania włókien współczulnych, oczywiście, musiała być zweryfikowana w warunkach eksperymentalnych, zanim przeprowadzono pierwsze badania u chorych. Były to początkowo badania nierandomizowane, niekontrolowane. Dziś już wiemy, że ta metoda działa; przynosi obniżenie ciśnienia tętniczego. Mamy dowody z wielu randomizowanych badań i rejestrów, obejmujących tysiące pacjentów z bardzo długim okresem obserwacji. Wiemy, że ta metoda może obniżyć ciśnienie tętnicze i predysponować do cofnięcia się zmian narządowych. Może też zwiększyć siłę działania leków. Chory może odnieść korzyści z połączenia modyfikacji stylu życia, farmakoterapii i denerwacji nerek. Ta metoda ma rekomendację Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Uznało ją też FDA. Oczywiście, ciągle toczy się dyskusja, jacy chorzy powinni być kwalifikowani do denerwacji nerek, jak powinna być prowadzona sama procedura. W tej kwestii bardzo ważny jest postęp technologiczny. Pierwsze urządzenia dawały możliwość jednopunktowej denerwacji, cewnik trzeba było wiele razy przemieszczać. Dziś cewniki są dużo lepsze.
Skoro już wspomniał Pan o cewnikach… Proszę opisać przebieg zabiegu denerwacji nerek.
Dostajemy się specjalnym cewnikiem do tętnicy nerkowej, która jest trochę większa od tętnicy wieńcowej. Tam za pomocą specjalnego cewnika z końcówką, która umożliwia jednoczasową denerwację w wielu punktach dochodzi do przerwania ciągłości nerwów współczulnych, odpowiedzialnych za niekorzystne zmiany w układzie sercowo-naczyniowym. Kiedy pojawiła się ta metoda, ważne były pytania, jak denerwacja zmieni ciśnienie tętnicze i czy ta metoda jest bezpieczna, czy przypadkiem coś złego nie wydarzy się w tętnicy nerkowej. Dziś, na podstawie randomizowanych badań i rejestrów wiemy, że to metoda bezpieczna; nie dochodzi do zwężenia tętnicy nerkowej. Mamy już pod tym względem wieloletnie obserwacje.
Jak długo trwa taki zabieg i w jakim znieczuleniu?
W doświadczonych ośrodkach jest to relatywnie prosta procedura. Zabieg trwa kilkadziesiąt minut. Nie wymaga znieczulenia ogólnego. Jest potrzebna tylko pewna premedykacja.
Jacy pacjenci kwalifikują się do tego zabiegu?
Kluczowa jest tu współpraca kardiologów, hipertensjologów i nefrologów. Identyfikując chorych, którzy mogliby najbardziej skorzystać z denerwacji musimy wykluczyć u nich nadciśnienie tętnicze wtórne, nadciśnienie hormonalne, i tak dalej. Należy też wykluczyć przeciwwskazania anatomiczne, ocenić, jak wyglądają tętnice nerkowe pacjenta. Musimy też bardzo dobrze zastanowić się, jak wygląda wartość ciśnienia tętniczego u takich pacjentów, i chodzi tu nie tylko o pomiary gabinetowe, ale i pozagabinetowe, najlepiej z rejestracji całodobowej. Ważna jest też ocena zmian w układzie sercowo-naczyniowym, bardzo precyzyjna ocena naczyń serca. Ważna jest też ocena współpracy chorego podczas dotychczasowego leczenia, poznanie jego preferencji. Wielu chorych uważa, że denerwacja może rozwiązać ich problemy z nadciśnieniem. Trzeba przy tym pamiętać, że ta metoda obniży ciśnienie, ale nie wyleczy chorego z nadciśnienia tętniczego. Stopień spadku ciśnienia może być różny – od 2-3 mmHG aż do 20 i więcej. Ważne jest monitorowanie ciśnienia po zabiegu, żeby było wiadomo, co robimy z farmakoterapią. Zwykle trzeba ją kontynuować, czasami można ją zredukować. Rejestry pokazują, że 80% chorych odpowiada na denerwację. Niestety, nie do końca wiemy, dlaczego część chorych nie odpowiada na leczenie. Podobnie jest zresztą z farmakoterapią; nie każdemu pacjentowi ona pomaga. Kluczowa jest kontrola ciśnienia tętniczego – przez miesiące. W przypadku leczenia farmakologicznego kiedy chory przestaje brać leki, ciśnienie tętnicze rośnie. W przypadku denerwacji efekt utrzymuje się miesiącami czy latami. U części chorych po takim zabiegu można rozważyć redukcję dawki leku, ale tu bardzo ważna jest odpowiednia opieka nad chorym, zwłaszcza w pierwszym roku po zabiegu.
Jacy pacjenci mogą odnieść największą korzyść z zabiegu denerwacji nerek?
Mamy przesłanki, że większe korzyści mogliby odnieść pacjenci z szybszą akcją serca. Poza tym pacjenci młodsi lub też w średnim wieku, kiedy ich naczynia są w dobrym stanie. Myślę, że na przestrzeni kolejnych miesięcy i lat będziemy w stanie takich pacjentów lepiej identyfikować. Będzie to zresztą jeden z wiodących tematów zjazdu Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, który organizujemy w Gdańsku pod koniec maja 2026 r.
Jaka populacja chorych kwalifikowałaby się do tej metody w Polsce?
Bardzo trudno to oszacować. Bardzo chcielibyśmy, żeby ta metoda była dostępna dla pacjentów w Polsce, wzorem innych krajów europejskich. Jednocześnie zdajemy sobie sprawę, że bardzo ważne byłoby przy tym stopniowe nabieranie doświadczenia. Stąd wspólna inicjatywa PTK, PTNT i PTN, żeby wzorem najlepszych krajów zacząć od relatywnie wąskiej popuplacji, rejestru, obserwacji. Nie możemy bezkrytycznie przenosić danych z innych krajów. Potrzebujemy naszego własnego rejestru, zbierania dowodów, nabierania doświadczenia, symulacji, wynikających z korzyści, również oceny aspektów ekonomicznych tej metody. Nabierzmy doświadczeń, udostępnijmy tę metodę na razie dla relatywnie niewielkiej grupy chorych. Jestem przekonany, że z czasem ta metoda przyniesie korzyści większemu gronu pacjentów.
PTK, PTNT i PTN przygotowały wytyczne w sprawie denerwacji nerek. Co z tymi wytycznymi teraz się stanie?
Tak. To ważny krok we wprowadzaniu tej metody leczenia. To podsumowanie aktualnego stanu wiedzy, jak postępować w trudnym i opornym nadciśnieniu tętniczym. Ten dokument jest już prawie gotowy. Wierzę, że w najbliższych tygodniach zostanie opublikowany. Na pewno będziemy o nim dyskutować, wierząc, że ośrodki referencyjne zyskają dostęp do tej metody, nabiorą doświadczenia. Chcielibyśmy się dzielić naszymi własnymi doświadczeniami na gruncie europejskim.
Kiedy polscy pacjenci mogliby zyskać dostęp do tej metody leczenia nadciśnienia tętniczego?
To już nie zależy ode mnie. Bądźmy dobrej myśli. Jesteśmy na takim etapie, że mamy już bardzo przekonujące dowody z randomizowanych badań klinicznych, rekomendacje, konsensus między środowiskami. Wierzę, że w najbliższym czasie ta metoda będzie mogła być wdrażana w ośrodkach referencyjnych w naszym kraju.
